Auteur: S. Jonkers
Hemorroïdweefsel behoort tot de normale anatomie van het anale kanaal. Het bestaat uit arterio-veneuze vaatkussentjes die fungeren als zwellichamen en samen met de interne sfincter bijdragen aan de continentie. Door verscheuring of uitzakking van het steunweefsel zakken de zwellichamen met het erboven gelegen slijmvlies omlaag in het anale kanaal of erbuiten ( 1,2). Door afknelling kunnen dan bloedingen en trombosering ontstaan (1).
De exacte pathofysiologie is niet bekend. Wat men voorheen wel uitwendige aambeien noemde, zijn in feite gestuwde perianale randvenen. Deze ontstaan vooral door verhoogde veneuze stuwing, zoals bij zwangerschap, vaak moeten persen (obstipatie) en chronisch hoesten (3).
Hemorroïden komen vaker voor tijdens de zwangerschap en na de bevalling. Ook bij tumoren in het bekken worden hemorroïden vaker gevonden. Tevens is er sprake van familiair vóórkomen.
Hemorroïden (ICPC K96) zijn een frequent voorkomende aandoening. In de Nederlandse huisartsenpraktijk presenteren zich per jaar 6,6 nieuwe gevallen per 1000 patiënten. Dit is een topje van de ijsberg, want slechts een deel van de patiënten consulteert de huisarts. De hoogste incidentie is in de leeftijdscategorie van 45-64 jaar (9,5 per 1000 patiënten). De incidentie bij mannen is 5,7 per 1000 mannen en bij vrouwen 7,5 per 1000 vrouwen. De prevalentie is 8,6 per 1000 patiënten (7,6 per 1000 mannen en 9,5 per 1000 vrouwen (4,5).
Hemorroïden zijn vaak symptoomloos. De meest gepresenteerde klacht is helderrood bloedverlies op de ontlasting, aan het toiletpapier of in de toiletpot na de ontlasting. Andere klachten zijn jeuk, onder andere ten gevolge van lekkage van slijm of ontlasting of door het uitzakken van hemorroïden.
Bij een getromboseerd extern hemorroïd is er sprake van een stolsel in een perianale randvene (3). Deze kan zich presenteren als een acute zeer pijnlijke perianale zwelling. Een getromboseerd hemorroïd kan ook nauwelijks klachten geven. Pijnklachten kunnen ook wijzen op een fissura ani.
Waarschijnlijk is er een verband tussen het ontstaan van hemorroïden enerzijds en een verkeerd defaecatiegedrag (obstipatie, uitstel van aandrang, persen) met verkeerde eetgewoonten (vezel- en volume-arm) anderzijds (1,2,3,6,7,8). In diverse onderzoeken werd bij patiënten met symptomatische hemorroïden een hogere anaalsfincterspanning in rust gevonden die normaliseert na hemorroidectomie (9)
Over de prognose wordt in de literatuur weinig geschreven. Hemorroïden na de zwangerschap en de bevalling verdwijnen meestal na enkele weken.
Adviezen zoals zitbaden, ijskompressen, perianale hygiëne (wassen zonder zeep, daarna droog deppen of föhnen) worden regelmatig genoemd; onderzoek hiernaar ontbreekt echter.
Het vergemakkelijken van de defaecatie door voldoende vochtinname (6-8 glazen) en een vezelrijk dieet lijkt een logisch advies, maar ook hier is geen onderzoek naar gedaan (1,2,6).
Wat betreft de chirurgische behandeling van hemorroïden is in een meta-analyse naar de meest voorkomende technieken geen verschil gevonden tussen rubberbandligatie en infraroodcoagulatie (3,10). Injectie-sclerotherapie wordt als minder efficiënt beschouwd. Rubberbandligatie wordt als pijnlijk ervaren. In de internationale literatuur wordt hemorroïdectomie bij geprolabeerde hemorrhoï den wel gezien als een efficiëntere behandeling dan rubberbandligatie, maar vanwege de vaak heftige en langdurige postoperatieve pijn, de frequent optredende urineretentie, de kans op een persisterende incontinentie voor flatus of faeces wordt rubberbandligatie als eerste keus aangeraden (2,10).
Bij acuut ontstane pijnklachten is er meestal sprake van een stolsel in de randvene: de zogenaamde perianale 'trombose'. Als er binnen 72 uur na het begin sprake is van een duidelijk getromboseerd hemorroïd, is incisie met exprimeren van de trombus (onder lokale anesthesie) mogelijk. Onderzoek over de effectiviteit van deze behandeling ontbreekt echter.
- bloedende, jeukende of pijnlijke hemorroïden
- volumevergrotende laxantia
- lokale indifferente middelen
- lokale corticosteroïden
- lokale anesthetica
- lokale nitraatpreparaten
VOLUMEVERGROTENDE LAXANTIA
Werking Vezelsupplementen mengen zich met de darminhoud en nemen water op. De faeces wordt daardoor zachter en het volume vergroot; door extra mechanische prikkeling neemt de darmperistaltiek toe en wordt de defaecatie gemakkelijker.
Werkzaamheid Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij patiënten met niet spontaan prolaberende hemorroïden heeft aangewezen dat het gebruik van vezelsupplementen (psylliumzaad 20 gram verdeeld over drie keer per dag bij de maaltijd) gedurende 6 weken leidde tot een reductie van bloedingen bij 92% van de patiënten, in vergelijking met 56% bij een placebo . Tevens was er een reductie van pijn bij defaecatie bij 96% van de patiënten in vergelijking met 68% bij een placebo (11). Deze verbeteringen waren na de follow-up van drie maanden nog aanwezig.
Een ander gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek bij 50 patiënten met prolaberende hemorroïden gedurende 40 dagen, gaf een vermindering van bloedende hemorroïden door het gebruik van psylliumzaad (11.6 gram verdeeld over drie keer per dag bij de maaltijd). Vooral in de periode van 30-45 dagen na het starten van de behandeling was er het meeste resultaat. De patiënten in de onderzoeksgroep hadden gemiddeld één bloeding in een periode van 15 dagen tegenover gemiddeld 5,5 bloedingen in de placebogroep (12).
Bijwerkingen Bovenbuikklachten; voor psyllium: zelden allergische reacties zoals huiduitslag, rhinitis en conjunctivitis. Ernstige obstipatie bij inname zonder voldoende vocht (13).
Interacties Cellulosebevattende middelen kunnen hartglycosiden, salicylaten, cumarinederivaten en nitrofurantoïne binden. Geadviseerd wordt een tijdsinterval van minimaal 2 uur tussen het innemen van psylliumzaad en de overige medicatie aan te houden (13).
Aandachtspunt Voldoende vochtinname is noodzakelijk bij gebruik van vezelsupplementen. Bij te weinig vochtinname bestaat kans op impactie of zelfs obstructie, bijvoorbeeld een zemelen-ileus (13).
INDIFFERENTE MIDDELEN
Werking Zinkbevattende crème werkt zwak adstringerend. Door het laten neerslaan van eiwitten op het celoppervlak zou de jeuk verminderen.
Werkzaamheid Er is geen gecontroleerd onderzoek gedaan naar het effect van indifferente preparaten bij hemorroïden of bij pruritis ani.
Bijwerkingen Lokale allergische reacties.
CORTICOSTEROÏDEN
Werking Lokale corticosteroïden werken anti-inflammatoir, anti-prurigineus en vasoconstructief.
Werkzaamheid Er is geen gecontroleerd onderzoek verricht naar het gebruik van lokale corticosteroïden bij hemorroïden. Het gebruik zou theoretisch invloed kunnen hebben op jeukklachten en indirect daaraan ook op de pijnklachten.
Bijwerkingen Langdurig gebruik kan leiden tot chronische perianale dermatitis en lokale atrofie. Er kan een lokale allergische reactie optreden (13).
Aandachtspunt Vanwege de bijwerkingen van sterker werkende corticosteroïden (locale atrofie) is er een sterke voorkeur voor klasse 1 corticosteroïden.
LOKALE ANESTHETICA
Werking Lidocaïne blokkeert de zenuwimpulsen door het onderbreken van de permeabiliteit van de celwand gedurende een actiepotentiaal. Lokaal toegediend werkt het snel; afhankelijk van de plaats van toediening en de hoeveelheid werkt het langer en dieper (14). Het wordt bij oppervlakkige laceraties van de huid gebruikt vanwege de jeuk- en pijnstillende werking.
Werkzaamheid Er is geen gecontroleerd onderzoek naar het gebruik van lidocaïne bij hemorroïden gevonden.
Bijwerkingen Locale allergische reactie; andere bijwerkingen (ook systemische) zijn niet beschreven bij het gebruik voor hemorroïden (13).
OVERIGE PREPARATEN
Over de werking van andere laxantia bij hemorroïden hebben wij geen onderzoek kunnen vinden.
Nitraatzalf (isosorbidedinitraat) heeft een indicatie bij chronische fissura ani (Zie FTR Fissura ani). Wij vonden geen RCT’s naar het effect van nitraatzalf als conservatieve behandeling van hemorroïden. Locale applicatie van isosorbidedinitraatcrème (1%) zou mogelijk de pijn (door vermindering van de anusspanning) bij hemorroïden verminderen, het effect is niet statistisch significant (15, 16,17).
Er zijn diverse andere preparaten (met combinaties van hierboven genoemde bestanddelen) tegen hemorroïden zonder recept verkrijgbaar. Suppositoria en zalven hebben beide hetzelfde effect op lokale klachten van pijn en jeuk (18). In een Nederlandse consensus wordt op theoretische gronden de werking van suppositoria bij hemorroïden zinloos genoemd, aangezien het middel niet op zijn plek terecht zou komen (2,3).
Bij de meeste patiënten kan men volstaan met conservatieve maatregelen. Voor elke patiënt met hemorroï den is het belangrijk om voedsel met veel vezels (bijv. 3 dd 1 eetlepel zemelen) of vezelsupplementen en voldoende vochtinname (2 liter per dag) te gebruiken.
Crèmes en zalven zijn bij aambeien niet effectief in de zin dat het bijdraagt aan de genezing; wel kunnen zij een rol spelen bij het verlichten van symptomen.
Ook hemorroïden die ontstaan tijdens zwangerschap of bevalling kunnen het beste conservatief worden behandeld aangezien de meeste binnen enkele weken na de partus verdwenen zijn.
Als conservatieve maatregelen niet effectief zijn, komt de patiënt in aanmerking voor verwijzing voor rubberbandligatie of een andere operatieve ingreep.
Literatuur