Auteur: H. Folmer
De meest voorkomende complicatie is postherpetische neuralgie (PHN): pijn, hyperesthesie en allodynie in het betreffende dermatoom, die ten minste 30 dagen na het ontstaan van de huidafwijkingen nog aanwezig is. Sommigen hanteren andere termijnen voor de definitie van PHN, bijvoorbeeld na 3 maanden nog aanwezig (1). Vanwege de diversiteit in de gehanteerde definities, wordt in de literatuur vaak de term 'zoster associated pain' (ZAP) gehanteerd, waarbij geen onderscheid gemaakt wordt tussen acute en chronische pijn.
De belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van PHN is de leeftijd; bij het ouder worden neemt ook de ernst en de duur van de PHN toe (2,4,5). Beneden de leeftijd van 50 jaar komt PHN nauwelijks voor; bij een leeftijd van 70 jaar of hoger heeft circa 30% van de patienten na drie maanden nog matige tot ernstige pijnklachten en circa 15% zelfs na een jaar (zie tabel 1). De kans op PHN is ook afhankelijk van de duur en de ernst van de prodromale klachten, zoals koorts, pijn en algemeen ziek zijn. Ook neemt de kans op PHN toe naarmate de initiële pijn en huideruptie bij herpes zoster ernstiger zijn (4). PHN komt vaker voor bij herpes zoster in het trigeminusgebied (1).
Andere complicaties komen voor bij patiënten met herpes zoster in het hoofd-halsgebied. Bij aantasting van de ramus ophthalmicus van de nervus trigeminus bestaat er een grote kans op keratitis, iridocyclitis, secundair glaucoom of panoftalmie (dit is een ontsteking van alle delen van het oog). Als het virus zich in het ganglion geniculi bevindt, kan herpes zoster oticus ontstaan, waarbij blaasjes in de gehoorgang en op het zachte gehemelte voorkomen, met onder andere als complicatie facialisparalyse, gehoorverlies of vertigo.
Bij gestoorde cellulaire immuniteit kan virusdisseminatie optreden, hetgeen tot ernstig ziek zijn en sterfte kan leiden. Indien het centrale zenuwstelsel bij de aandoening betrokken is (zeldzaam), kan een meningo-encefalitis of een motorische parese als complicatie ontstaan (5).
Beloop van PHN, onderverdeeld naar leeftijd (ref. 4)
Leeftijdscategorieën en prevalenties van PHN |
matig tot ernstige pijn na 1 maand |
na 3 maanden nog pijn aanwezig |
na 12 maanden nog pijn aanwezig |
< 50 jaar |
1% |
0% |
-- |
50 tot 60 jaar |
7% |
4% |
0% |
60 tot 70 jaar |
20% |
13% |
4% |
> 70 jaar |
29% |
29% |
15% |
Behandeldoelen zijn het verminderen van de ernst en de duur van de 'zoster associated pain' (ZAP) en preventie van postherpetische neuralgie (1). De vroeg ontstane pijn kan in eerste instantie worden behandeld met analgetica. Adviezen hiervoor en voor de behandeling van postherpetische neuralgie worden gegeven onder de indicatie Pijnbestrijding.
ORALE ANTIVIRALE MIDDELEN (VIRUSTATICA)
Werking Virustatica zijn selectieve virusreplicatieremmers. Aciclovir wordt in virusgeïnfecteerde cellen door een viraal enzym omgezet in de trifosfaatvorm die opgenomen wordt in de groeiende DNA-keten van het virus en zo de groei van dat DNA stopt.
Famciclovir en valaciclovir hebben hetzelfde werkingsmechanisme maar hebben een grotere biologische beschikbaarheid dan aciclovir (1). Vanwege andere farmacokinetische eigenschappen hoeven famciclovir en valaciclovir minder frequent gedoseerd te worden dan aciclovir: 3 maal daags versus 5 maal daags (FK,11). Dit bevordert de therapietrouw van de patiënt; ze zijn echter duurder.
Werkzaamheid Studies zijn moeilijk onderling te vergelijken vanwege verschillen in opzet, definities van PHN en eindpunten. Bovendien overlappen in de onderzoeksartikelen de begrippen 'preventie van PHN' en 'behandeling van ZAP' elkaar ten dele. Daarom zijn de conclusies niet eensluidend.
Behandeling van herpes zoster (in de acute fase).
Aciclovir (5 maal daags 800 mg oraal gedurende 7 dagen) geeft volgens een meta-analyse na een maand een niet-significante vermindering van de (acute) pijn en de huidverschijnselen, ook niet als het in een vroeg stadium van de ziekte wordt toegediend (6). Volgens andere studies zouden antivirale middelen wel enig (statistisch significant) effect te hebben op de snelheid van het herstel van de huidafwijkingen (de tijd tot het verdwijnen van vesikels, ulcera en korsten) en op de duur van de acute pijn, maar de klinische relevantie van dit effect is minimaal (1,2).
Preventie van PHN (incl. behandeling van ZAP).
Een meta-analyse van gerandomiseerde onderzoeken laat zien dat bij toediening van aciclovir (5 maal daags 800 mg) binnen 72 uur na het ontstaan van de huideruptie het aantal herpes zoster-patiënten met pijnklachten (ZAP) dat na 3 tot 6 maanden nog pijn heeft ongeveer de helft kleiner is dan in de placebogroep (na 3 maanden: 21% versus 43%; na 6 maanden: 12% versus 25%). De gemiddelde duur van de zoster-gerelateerde pijn (beoordeeld na 3 en 6 maanden) is ruim de helft korter dan in de placebogroep: 28 versus 67 dagen; bij 50-plussers 41 versus 101 dagen (12). De methodologische kwaliteit van deze meta-analyse laat echter te wensen over, zodat hieruit geen stellige conclusies kunnen worden getrokken. Volgens Alper c.s. bestaat er slechts een marginale evidentie dat aciclovir de incidentie van pijn na 1 tot 3 maanden doet afnemen (3).
De effectiviteit van famciclovir (dosering 3 dd 500 mg, 7 dagen) op de ernst en de duur van ZAP, beoordeeld na 6 maanden, zou niet significant beter zijn dan die van aciclovir (1). In een placebo-gecontroleerd onderzoek (n=419) heeft famciclovir, toegediend binnen 72 uur na het onstaan van de huideruptie, geen reductie van de kans op PHN. Wel is er enig gunstig effect op de duur van de PHN. Na 3 en 6 maanden kwamen pijnklachten bij patiënten onder en boven de 50 jaar significant minder voor dan in de controle-groep: in de hele onderzoeksgroep na 3 maanden 28% versus 33%, na 6 maanden 15% versus 24%; bij 50-plussers na 3 maanden 35% versus 49%, na 6 maanden 19% versus 40%. Ook de duur van de PHN bleek in de famciclovir korter te zijn: in de hele onderzoekspopulatie 63 versus 119 dagen en bij 50-plussers 63 versus 163 dagen (13,14).
Vergelijkend effectiviteitsonderzoek laat zien dat valaciclovir (dosering 3 dd 1000 mg, 7 dagen) mogelijk iets gunstiger werkt dan aciclovir (3,15). Pijnklachten waren na 6 maanden nog aanwezig bij 19% (versus 26% in de aciclovirgroep). Ander onderzoek (N=760, gemiddelde leeftijd 68 jaar) laat zien dat bij toediening binnen 48 uur na het ontstaan van de huideruptie de duur van ZAP bij valaciclovir iets korter is dan bij aciclovir: circa 42 versus 50 dagen; bij toediening na 48 tot 72 uur: circa 36 versus 48 dagen (16).
Samengevat: er is geen overtuigend bewijs dat antivirale middelen de kans op het ontstaan van PHN reduceren (3,8); wel is van famciclovir en valaciclovir aangetoond dat ze de duur van een eventuele PHN kunnen bekorten.
Preventie van andere complicaties.
Aciclovir heeft wel invloed op de incidentie en de ernst van oogcomplicaties, zelfs als de behandeling niet binnen 72 uur na verschijnen van de huidlaesies wordt gestart (1). Antivirale therapie vermindert de kans op late oogcomplicaties van circa 50 naar 20 tot 30% (2).
Bijwerkingen Hoofdpijn en misselijkheid komen regelmatig voor (17).
Aandachtspunten Personen met herpes zoster die een verminderde immuniteit hebben (aids, behandeling met cytostatica, orgaantransplantatie) worden bij voorkeur (klinisch) intraveneus behandeld (1).
Voor de behandeling van postherpetische neuralgie (met amitriptyline of carbamazepine) wordt verwezen naar de indicatie 'Neurogene pijn' onder het hoofdstuk Pijnbestrijding.
Literatuur