Obstipatie bij volwassenen

Auteurs: A.A.A. Verheij en A.M. Verheij – Bakker

Achtergronden

Obstipatie is een abnormaal veranderd defecatiepatroon waarbij weinig frequent, vaak te weinig, te harde of te moeilijk produceerbare ontlasting wordt geloosd, waar de patiënt hinder van ondervindt. Een frequentie tussen driemaal per dag en eenmaal per drie dagen wordt normaal geacht. Culturele of gezinsopvattingen bepalen de grens met het normale in sterkere mate dan medisch-wetenschappelijke inzichten.
Slechts een zeer beperkt deel van de mensen met obstipatie (ICPC D12) consulteert de huisarts. In een normpraktijk melden zich per jaar 4,1 mannen en (7,6) vrouwen (in totaal 0,5%) met de klacht obstipatie. (1,2) Bij ongeveer 10% van de gezonde bevolking komt obstipatie voor. Met de leeftijd stijgt ook het vóórkomen van obstipatie. 3 In westerse landen gebruikt 20% van de bevolking soms laxeermiddelen; 3% doet dit regelmatig. (3) Obstipatie bij volwassenen kan
worden ingedeeld naar:
Functionele of habituele obstipatie. Hierbij is een pathologisch-anatomische oorzaak afwezig. Deze vorm van obstipatie komt het meest voor. Oorzaken zijn onder andere: onvoldoende voedselinname, vezelarme voeding, onvoldoende vochtinname, te weinig lichaamsbeweging en het niet gevolg geven aan defecatiedrang.
Secundaire, organische of symptomatische obstipatie. Er kan sprake zijn van intestinale en niet-intestinale oorzaken. Voorbeelden van intestinale oorzaken zijn: obstructie door een carcinoom of een grote poliep, strictuur, volvulus, bestraling en reflectoir bij hemorroïden, fissura ani of een perianaal abces. Niet-intestinale oorzaken zijn: dwarslaesie, wervelfracturen, CVA, multiple sclerose, ziekte van Parkinson, hypothyreoïdie, stemmingsstoornissen en voedingsmiddelen. Ook medicamenten kunnen obstipatie als bijwerking geven, zoals opiaatagonisten, diuretica, tricyclische antidepressiva, antipsychotica, antihistaminica, anticonvulsiva, en (aluminium) antacida. (4)
Obstipatie door motiliteitsstoornissen van colon of rectum . Voorbeelden: irritable bowel syndrome (IBS), ‘slow transit’-obstipatie, ‘outlet obstruction’ (rectale obstipatie, pijnlijke defecatie); komt vaak bij ouderen voor.
Als algemene (en behoedzaam te hanteren) vuistregel geldt dat symptomatische/organische obstipatie vaak een aanwijsbaar begin heeft, progressief verloopt en nogal eens gepaard gaat met pijn en bloedverlies; functionele/niet-organische obstipatie heeft geen omschreven beginpunt, neemt geleidelijk of nauwelijks toe en gaat niet vergezeld van pijn en/of bloedverlies.

Niet-medicamenteuze adviezen

Als er sprake is van functionele obstipatie kunnen de volgende aanbevelingen tot leidraad dienen.
Voldoende lichaamsbeweging (dagelijks minimaal een half uur fietsen of wandelen). In een cross-over studie bij 10 gezonde vrijwilligers werd aannemelijk gemaakt dat één uur lichaamsbeweging per dag (fietsen of joggen) leidt tot een snellere darmpassagetijd. (5)
Vezelrijke voeding geeft een snellere darmpassage en maakt de ontlasting minder hard. (6)
Voldoende vochtinname (2 liter per dag). De combinatie van inname van vezels (25 gram) met het drinken van 1,5 –2,0 liter vocht per dag, deed de ontlastingsfrequentie toenemen bij patiënten met chronische functionele obstipatie. (6)
Bij patiënten met een onregelmatig eetpatroon wordt geadviseerd regelmatig te eten volgens de richtlijnen voor gezonde voeding.
Andere adviezen die mogelijk een gunstig effect hebben op obstipatie, maar waarvan het effect niet is aangetoond, zijn: zorg voor een regelmatige defecatie en stel defecatie niet uit. Neem de tijd om te defeceren op een geriefelijk toilet; een gehurkte houding lijkt het gunstigst. Oefeningen voor het ontspannen van de bekkenbodemspieren kunnen gunstig werken.
Het gebruik van geneesmiddelen die obstipatie kunnen veroorzaken, moet heroverwogen worden.

Indicaties voor farmacotherapie

Obstipatie met onvoldoende effect van niet-medicamenteuze adviezen
Rectale fecale impactie

Farmacotherapeutische mogelijkheden

- osmotisch werkende laxantia
- volumevergrotende laxantia
- contactlaxantia
- emollientia en glijmiddelen

OSMOTISCH WERKENDE LAXANTIA
Lactulose en lactitol
Werking Lactulose en lactitol (galactose en sorbitol) zijn synthetische disacchariden die in het coecum en proximale colon door Lactobacillus-bacteriën worden omgezet in korte-keten-vetzuren (acetaat en lactaat), CO2 en methaan. Ze werken door verzachting van de feces en door bevordering van de peristaltiek door vergroting van de darminhoud. Lactulose werkt binnen 1-2 dagen. De combinatie van gasvorming en de verlaging van de intraluminale pH zorgt voor een versnelling van de darmpassage en een toename van het fecale volume. (7,8) Toediening kan eenmaal daags geschieden.
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Flatulentie, soms krampende buikpijn en een opgeblazen gevoel.
Lactulose en lactitol hebben een mild bijwerkingenpatroon en zijn veilig. Ze kunnen aanleiding geven tot gasvorming (opgeblazen gevoel, borborygmi en flatulentie). Hoge doseringen kunnen darmkrampen en diarree geven. Sommige mensen vinden de smaak onaangenaam. Chronisch gebruik kan diarree en verstoring van elektrolytenbalans veroorzaken. (7,8)
- Magnesiumzouten
Werking De werking van magnesiumzouten (magnesiumhydroxide en magnesiumsulfaat) berust op osmose waardoor er in het colon relatief meer water wordt vastgehouden. Magnesiumhydroxide kan ineens of verdeeld over de dag worden gegeven. De anorganische zouten werken afhankelijk van de dosering binnen 3 tot 8 uur en werken sneller wanneer ze op een nuchtere maag ingenomen worden. (7,8)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen De laxeerzouten kunnen een verstoring geven van het water- en elektrolytenevenwicht (cave bij nierfunctiestoornissen en bij cardiale problemen zoals hypertensie en hartfalen).
Interacties Magnesiumzouten kunnen de absorptie van tetracycline, digoxine, ijzerpreparaten en ciprofloxacine verminderen
Aandachtspunten Bij mensen met hart- of nierfunctiestoornissen wordt magnesiumhydroxide niet geadviseerd..

VOLUMEVERGROTENDE LAXANTIA
- Psyllium, sterculiagom en zemelen
Werking Volumevergrotende laxantia of ‘bulk’-vormers zijn moeilijk afbreekbare polysacchariden (bijvoorbeeld psylliumvezels, sterculiagom, en zemelen). De laxerende werking berust op chemische en mechanische prikkeling van de darmwand en op verweking van de feces, waardoor de darmpassagetijd toeneemt. Ze werken binnen 2 tot 3 dagen. (7,8)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Flatulentie, borborygmi en abdominale distensie; vieze smaak. Psyllium kan allergische reacties veroorzaken, ook nog na langdurig gebruik. (7,8) Aandachtspunten Bij gebruik van vezelbevattende volumevergrotende laxantia is het noodzakelijk veel te drinken in verband met hun ‘sponswerking’. Bij te weinig vochtinname bestaat kans op impactie of zelfs obstructie (bijvoorbeeld zemelen-ileus). (7,8)
- Macrogol (=polyethyleenglycol=PEG) met elektrolyten
Werking Macrogol wordt niet door de darmflora afgebroken en dus onveranderd in de feces uitgescheiden. Macrogol en natriumsulfaat werken naast volumevergrotend laxans als osmotisch laxans. De overige elektrolyten zorgen ervoor dat er nauwelijks uitwisseling van elektrolyten plaats vindt tussen darm en bloed zodat de water- en elektrolytenbalans nauwelijks verstoord wordt. Ze werken in hoge dosis na 1 tot 2 uur en in lage dosis na 1 tot 2 dagen. (7,8)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Buikkrampen, diarree en anale irritatie. De bijwerkingen van de PEG-laxantia zijn mild, want ze veranderen de mucosastructuur niet, verstoren de elektrolythuishouding niet, veroorzaken nauwelijks toename van de gasproductie in de darm en geven weinig risico op impactie bij onvoldoende vochtinname. Interacties Bij hooggedoseerde preparaten kan de absorptie van tegelijk ingenomen geneesmiddelen verstoord worden. Bij laaggedoseerde preparaten is een interval van tenminste 2 uur tussen de inname van deze preparaten en andere geneesmiddelen voldoende.

CONTACTLAXANTIA
Werking Tot de contactlaxantia behoren de difenylmethanen (bijvoorbeeld bisacodyl) en de anthraceenderivaten (bijvoorbeeld senna). Bisacodyl en het chemisch nauw verwante natriumpicosulfaat bevorderen de peristaltiek door chemische prikkeling van de darmwand. Tevens verhogen zij het watergehalte van de feces door de water- en zoutresorptie door de mucosacellen te verminderen. Bisacodyl kan ook als zetpil worden toegediend. De defecatie komt bij orale toediening ’s morgens op lege maag na 5 uur en ’s avonds na 10 tot 12 uur op gang; bij rectale toediening na 15 tot 60 minuten. (7,8)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Krampende buikpijn. Bisacodyl rectaal kan proctitis-klachten geven, zich uitend in een branderig gevoel in de anus. Door langdurig gebruik kunnen atonie en distensie van de darm ontstaan; tevens kunnen elektrolytstoornissen (hypokaliëmie, hypocalciëmie, metabole acidose en metabole alkalose) optreden. Chronisch gebruik van senna is geassocieerd met pseudomelanosis coli.
Aandachtspunten Melk of antacida kunnen de ‘enteric coating’ van bisacodyl oplossen, waardoor maagirritatie kan ontstaan.

EMOLLENTIA EN GLIJMIDDELEN
- Paraffine
Werking Paraffine is een vetachtig laxans dat niet wordt opgenomen door de darmmucosa. Het vult de functie van het darmslijm aan in het transport van de scybala. Ook maakt het de feces weker. De gemiddelde tijdsduur tot het effect bedraagt bij orale toediening 6-8 uur. (7,8)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerkingen Door lekken van paraffine uit de anus kan perianale jeuk en huidirritatie ontstaan. Bij absorptie kunnen granulomen in de mesenteriale lymfklieren, lever en milt ontstaan, bij aspiratie (door verslikken) lipoïdpneumonie. (8)
Interacties Door regelmatig gebruik van paraffine kan de absorptie van orale medicatie (onder andere cumarinederivaten, orale anticonceptiva, hartglycosiden) verminderen. Paraffine moet daarom minimaal 2 uur na orale medicatie worden ingenomen. (8)
Aandachtspunten Het wordt niet geadviseerd bij jonge kinderen (onder de 6 jaar) en bij patiënten met slikstoornissen gezien het gevaar van aspiratie en de kans op lipoïdpneumonie. Daarom is ook voorzichtigheid is geboden bij chronisch zieke patiënten, bij neurologische aandoeningen en bij ouderen. Langdurig gebruik van vloeibare paraffine kan een deficiëntie van de in vet oplosbare vitaminen A, D, E en K en elektrolytstoornissen veroorzaken. Bovendien smaakt het bijzonder vies.
- Natriumdocusaat, natrium(bi)fosfaat, natriumaurylsulfoacetaat
Werking De werking van klysma’s en suppositoria berust op een combinatie van het veroorzaken van rectumcontracties door chemische prikkeling van de mucosa en het verweken van de fecale massa. De gemiddelde tijdsduur tot het effect bedraagt bij rectale toediening 5-20 minuten. (7)
Werkzaamheid Deze is onvoldoende onderzocht om die te bepalen. Beoordeling hiervan berust op klinische ervaring.
Bijwerking Heftige krampende buikpijn. Het op lichaamstemperatuur brengen van het klysma vermindert vaak de ernstige krampen. Ernstige elektrolytstoornissen (hyperfosfatemie en hypocalciëmische tetanie) kunnen optreden bij het gebruik van fosfaatklysma's.
Interactie De absorptie van andere geneesmiddelen kan verstoord worden door het gebruik van deze klysma’s en zetpillen. (7,8)
Aandachtspunten Klysma welke natriumdocusaat met sorbitol bevatten kunnen gedurende drie dagen worden gegeven om de fecale impactie te verwijderen. Docusaatklysma’s mogen gebruikt worden vanaf 12 jaar. (7,8) Gebruik vooral zeer voorzichtig bij cardiovasculaire aandoeningen, nier- en leverfunctiestoornissen. Toediening van een fosfaatklysma tegen de darmwand kan perforatie van het rectum veroorzaken. (7,8)

WERKZAAMHEID VAN LAXANTIA

Er zijn vier systematische reviews gevonden over de effectiviteit van laxantia bij obstipatie. (9,10,11,12) De effectiviteit is op grond van diverse reviews moeilijk te bepalen. De hierbij betrokken onderzoeken vertonen vaak vele methodologische tekortkomingen. In een uitgebreide meta-analyse wordt weinig bewijs gevonden voor effectiviteit van laxantia bij ouderen. (9) In twee andere reviews wordt geen duidelijke effectiviteit gevonden van voedingsvezels en andere laxantia bij chronische obstipatie. (10,11) In één review wordt wel een enigszins snellere darmpassage gevonden als gevolg van laxantia maar wordt geen verschil in effectiviteit gevonden tussen voedingsvezels en andere laxantia bij chronische obstipatie. (12)
In een Cochrane review over interventies bij obstipatie bij zwangeren wordt bij het gebruik van vezels een versnelde darmpassagetijd gevonden (OR 0.18 95%BI 0.005-0.67) met zachtere feces. Contactlaxantia zijn effectiever dan volumevergrotende laxantia (OR 0.30 95%BI 0.14 – 0.61) maar geven meer bijwerkingen. (13)

Beleid

Algemene adviezen bij de behandeling van obstipatie zijn: voldoende vezelrijke voeding, ruim drinken (2 liter per dag) en voldoende lichaamsbeweging. Indien deze adviezen niet volstaan kunnen laxantia worden voorgeschreven. Bij het gebruik van opiaten moet altijd gelaxeerd worden.
Bij chronische obstipatie vormen osmotisch werkende laxantia (lactulose, lactitol) en volumevergrotende laxantia (psyllium, sterculiagom, macrogol met electrolyten) eerste keus. Deze middelen hebben een mild bijwerkingenpatroon en zijn veilig. Ze werken binnen één tot twee dagen.
Tweede keus zijn de contactlaxantia (bijvoorbeeld bisacodyl). Bij orale toediening treedt de werking na 5 tot 10 uur in; ze kunnen het beste 's avonds worden ingenomen. Rectaal werkt bisacodyl al na 15 tot 60 minuten. Ze kunnen ook in combinatie met een oraal osmotisch laxans worden gegeven. Met name de combinatie van lactulose en sennosiden A+B in een 1:1 verhouding wordt vaak toegepast, vooral in de palliatieve zorg.
Bij incidentele obstipatie is vaak sprake van een defecatieprobleem; de ontlasting is meestal hard. Indien bij rectaal toucher fecale impactie wordt gevonden, is een oraal laxans gecontraïndiceerd. In eerste instantie moeten dan rectale laxantia (bisacodyl zetpil) of (micro)klysmata toegepast worden. Vaak is een klysma van fysiologisch zout voldoende. Lukt dit niet dan kan natriumlaurylsulfoacetaat /sorbitol (5 ml) of een fosfaatklysma FNA (met een groter volume) geprobeerd worden.
Soms is de fecale impactie zo extreem dat het rectum eerst digitaal uitgeruimd moet worden, eventueel na premedicatie met 10 ml lidocaïnegelei 1% rectaal. Daarna moet men trachten het normale defecatiepatroon weer te herstellen met leefregels en voedingsadviezen. Als dan toch nog een oraal laxans nodig is, kan worden gekozen voor kortdurend gebruik van bisacodyl.
Tijdens de zwangerschap kunnen de volgende middelen conform voorschrift worden gebruikt: lactulose, lactitol, magnesiumoxide, natriumducosaat, natriumfosfaat (rectaal), natriumlaurylsulfoacetaat, natriumpicosulfaat, psyllium, sennosiden. Voor de andere middelen geldt dat er onvoldoende gegevens zijn om eventuele schadelijkheid te beoordelen.

Literatuur

Ong RSG, De Waal MWM. RHUH-LEO basisrapport IX: databestand 2000/2001. Leiden; LUMC Afdeling Huisartsgeneeskunde en Verpleeghuisgeneeskunde, 2002.
Okkes IM, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Boek met CD-ROM. Bussum; Uitgeverij Coutinho B.V., 1998.
Harari D, Gurwitz JH, Minaker KL. Constipation in the elderly. J Am Geriatr Soc 1993; 41:1130-40.
Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5):1107-11.
Oettle GJ. Effect of moderate exercise on bowel habit. Gut 1991; 32: 941–944.
Meshkinpour H, Selod S, Movahedi H, Nami N, James N, Wilson A. Effects of regular exercise in management of chronic idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1998; 43(11): 2379-83.
Van Loenen AC (red). Farmacotherapeutisch Kompas 2004. Amstelveen: Commissie Farmaceutische Hulp van het College voor Zorgverzekeraars, 2004.
Geneesmiddelinformatiecentrum van het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers (WINAp). Informatorium Medicamentorum 2004. ‘s Gravenhage: Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie, 2004
Petticrew M, Watt I, Brand M. What’s the ‘best buy’ for treatment of constipation? Results of a systematic review of the efficacy and comparitive efficacy of laxatives in the elderly. Br J Gen Pract 1999; 49: 387-93.
Jones MP, Talley NJ, Nuyts G, Dubois D. Lack of objective evidence of efficacy of laxatives in chronic obstipation. Dig Dis Sci 2002; 47: 2222-30.
Kot TV, Pettit-Young NA. Lactulose in the management of constipation: a current review. Ann Pharmacother 1992; 26: 1277-82.
Tramonte SM, Brand MB, Mulrow CD, Amato MG, O’Keefe ME, Ramirez G. The treatment of chronic constipation in adults. A systematic review. J Gen Intern Med 1997; 12: 15-24.
Jewell DJ, Young G. Interventions for treating constipation in pregnancy. (Cochrane Review) In: The Cochrane Library, issue 2, 2003. Oxford: update Software. .

Preparaten:

- contactlaxantia

- anthraceenderivaten (bisacodyl)
- sennosiden (senna, frangula)

- osmotisch werkende laxantia

- disacchariden (lactulose, lactitol)
- meerwaardige alcoholen (bijvoorbeeld sorbitol)
- anorganische zouten (magnesiumoxide en magnesiumsulfaat)
- polyethyleenglycolbevattende laxantia (=macrogol + electrolyten)

- volumevergrotende laxantia

- polysacchariden (psylliumvezels, sterculiagom, zemelen
- macrogol +electrolyten

- emollientia en glijmiddelen

- natriumdocusaat, natrium(bi)fosfaat
- natriumlaurylsulfoacetaat)
- glijmiddelen: paraffine