Auteur: H. Folmer
Spontane genezing heeft de voorkeur gezien het self-limiting beloop.
Mogelijkheden voor niet-medicamenteuze behandeling zijn: cryotherapie, lokale applicatie van keratolytica of een combinatie van beide. Ook is chirurgische verwijdering (curettage met scherpe lepel of cauterisatie) mogelijk.
* Cryotherapie (bevriezing) wordt in de huisartsenpraktijk veelvuldig toegepast (2). De meest toegepaste behandeling van wratten in de huisartspraktijk is het aanstippen van de wrat met vloeibare stikstof (temperatuur van -196 oC). Een stokje met een losgedraaide wat (met stevige punt) wordt in de stikstof gedoopt waardoor een druppel ‘hangt’ in de wattenpunt. Vanuit de wattenstok komt de druppel op de wrat. De wrat wordt bevroren tot er een zone van 1 a 2 mm rond de wrat wit is geworden. Bij aanstippen met stikstof ontstaat weefselbeschadiging, de cellen van de wrat worden vernietigd en er ontstaat een blaar onder de wrat. Na indrogen laat het blaardak met de wrat erin los. Het beste interval om de wrat zonodig opnieuw aan te stippen is 2 a 3 weken (6).
In een Cochrane review over de lokale behandeling van wratten werd geconcludeerd dat er weinig goede onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling van wratten zijn (7). In de onderzoeken waarbij de controlegroepen met placebo behandeld werden, werd in de placebogroep een gemiddelde genezing van 30% gezien. In de review wordt vastgesteld op basis van uitkomsten van twee onderzoeken dat aanstippen met vloeibare stikstof niet effectiever is dan placebo terwijl in twee andere grotere onderzoeken de behandeling met vloeibare stikstof even effectief was als behandeling met salicylzuurcrème.
De behandeling van wratten met de Histofreezer (dat minder diep werkt) is minder effectief dan behandeling met vloeibare stikstof (4).
Het nadeel van vloeibare stikstof is dat het niet lang houdbaar is (vandaar het wrattenspreekuur).
De behandeling met vloeibare stikstof doet meer pijn dan met dimethylether en propaan dat daardoor geschikter lijkt voor kleine kinderen. Na de behandeling is er geen verschil in pijn.
Over de effectiviteit van behandeling met lokale bevriezing door stikstofoxide-gas zijn nog onvoldoende resultaten bekend.
* In een onderzoek bleek dat bij een combinatie van eenmaal per week cryotherapie en (dagelijks) collodium salicylici FNA 87% van de patiënten binnen 6 weken genezen was (8).
* In de Cochtrane review wordt geconcludeerd dat er geen geschikte RCT’s zijn die de effectiviteit van chirurgische verwijdering (curettage) van wratten onderbouwen (7). Chirurgische verwijdering - en dat geldt in mindere mate ook voor bevriezing - kan pijnlijke littekenvorming als gevolg hebben (vooral een nadeel bij voetwratten).
* Voor de effectiviteit van cauterisatie of coagulatie bestaat ook onvoldoende wetenschappelijk bewijs. Recidieven treden vaak op. Toepassing bij patiënten met een pacemaker is gecontraïndiceerd (2).
- klachten van cosmetische aard
- pijn of hinder door de locatie of door het bloeden van de wrat
- keratolytica
KERATOLYTICA
Werking Keratolytica zoals salicylzuur verbreken het intercellulaire cement van de hoornlaag, waarna deze gemakkelijker loslaat. Salicylzuur in een collodium of in vaseline onder een pleister en salicylpleisters werken op dezelfde manier, alleen wordt de werking door de hogere absorptie en door de vochtigheid (het occlusie-effect) versterkt. Gebruikte concentraties kunnen variëren van 10 tot 60% (2).
Werkzaamheid In een Cochrane review over de lokale behandeling van wratten werd geconcludeerd dat er weinig goede onderzoeken naar de effectiviteit van de behandeling van wratten zijn. (7) In de onderzoeken waarbij de controlegroepen met placebo behandeld werden, werd in de placebogroep een gemiddelde genezing van 30% gezien. Het meeste bewijs is er voor de effectiviteit van salicylzuurcrème (als monotherapie vooral bij voetwratten). Salicylzuur is duidelijk effectiever dan placebo (OR 3,9 95%BI 2,4 – 6,36).
Combinatiebehandeling met eerst (dagelijks) salicylzuur voor verweking en daarna (soms wekelijks) cryotherapie is effectiever dan elk van die behandelingen afzonderlijk (8).
Bijwerkingen Huidirritatie en dermatitis komen voor.
Aandachtspunten Salicylzuur in een collodium blijft beter alleen op de wrat zitten dan salicylzuur in een zalf die zich verder uitsmeert.
Het natuurlijk beloop kan worden afgewacht, tenzij de patiënt behandeling wenst vanwege klachten van cosmetische aard, pijn of hinder door de locatie van de wrat. Ongeveer tweederde van de wratten geneest binnen twee jaar spontaan. Na goede voorlichting wordt in overleg met de patiënt gekozen voor een bepaalde therapie.
* Eerste keus is behandeling met salicylzuurvaseline 40%. De rond om de wrat liggende huid kan worden beschermd m.b.v. een leukotape (met een gat er in ter grootte van de wrat, dan wordt de salicylzuurvaseline aangebracht en hierover wordt wederom leukotape aangebracht om de zalf op zijn plaats te houden). Er zijn ook kant en klaar salicylpleisters te koop (met een viltring ter bescherming van de omliggende huid).
* Cryotherapie met vloeibare stikstof is waarschijnlijk even effectief als behandeling mat salicylzuurzalf. Cryotherapie met een histofreezer is minder effectief dan met vloeibare stikstof en heeft geen plaats in de behandeling.
* Combinatietherapie van salicylzuur gevolgd door cryotherapie is het meest effectief. Eerst wordt de eeltlaag verweekt met dagelijkse applicatie van een salicylzuurpreparaat en om de twee weken aanstippen met vloeibare stikstof tot de wrat verdwenen is (8).
* Van chirurgische excisie of verwijdering met een scherpe lepel is de effectivieit onvoldoende aangetoond.