Auteurs: Wim Fraanje, Paul Giesen, Kim Knobbe, Annemarie van Putten, Willem Draijer
Huisarts Wet 2012;55(5): 210-20
De Farmacotherapeutische richtlijn is geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie: Draijer LW, Kolnaar BGM, Bouma M, Eizenga WH. Huisarts Wet 2005;48(6):295-303.
Fraanje WL, Giesen PHJ, Knobbe K, Van Putten AM, Draijer LW. The NHG Guideline for the emergency use of drugs and oxygen. Huisarts Wet 2012;55(5):210-20.
The revised guideline provides advice for the emergency treatment of life-threatening symptoms or severe pain with drugs or oxygen. It briefly describes the diagnosis and medical management in such situations. Disorders or symptoms that do not need acute drug treatment are not discussed, but optional drugs that are rarely used or only used in obstetric care are mentioned briefly.
The recommendations are supported by scientific evidence reported in the Dutch College of General Practitioners (NHG) guidelines, and where this is not the case, footnotes provide supporting information. As there is relatively little good-quality research into the management of emergencies in primary care, many recommendations are based on consensus and existing national guidelines and protocols. This is also true for advice about drug dosages, and in particular those for children.
An important revision is the addition of guidelines on oxygen administration. The main reason to include this in a separate chapter is that general practice cooperatives are increasingly equipped to administer oxygen, and oxygen administration is part of the ABCDE procedure. This procedure is routinely used by ambulance personnel and in the accident and emergency departments of hospitals and is recommended for general practitioners. The current guideline can be considered a sequel to this procedure once a working diagnosis has been established. Because it is not possible to provide a thorough description of the ABCDE procedure in the guideline, the reader is referred to other NHG publications.
General practitioners or practice managers should decide whether it is worthwhile to purchase the equipment necessary to administer oxygen on the basis of the general practitioners' expertise, the practice setting, and its size. This is also true for optional drugs that are rarely used or used only by doctors who provide obstetric care.
De Farmacotherapeutische richtlijn Geneesmiddelen en zuurstof in spoedeisende situaties geeft richtlijnen voor het medicamenteuze beleid inclusief de toediening van zuurstof bij spoedeisende symptomen of aandoeningen [kader 1]. Indicaties die niet direct of op korte termijn tot een levensbedreigende toestand of ernstige pijn leiden en die niet dringend toediening van zuurstof of geneesmiddelen vereisen, vallen buiten het bestek van deze richtlijn. De richtlijn sluit aan bij de ABCDE-methodiek die binnen de ambulancezorg en op de spoedeisende hulp van ziekenhuizen wordt toegepast en ook voor huisartsen wordt aanbevolen.1
De selectie van de aandoeningen of klachten die in de Farmacotherapeutische richtlijn zijn opgenomen is gebaseerd op de vorige versie en de in de NHG-Standaarden beschreven spoedeisende indicaties [kader 1].2 Deze Farmacotherapeutische richtlijn geeft geen richtlijnen bij spoedeisende situaties in de palliatieve zorg; hiervoor wordt verwezen naar de richtlijnen palliatieve zorg.3 Bij onderwerpen afkomstig uit NHG-Standaarden wordt voor achtergrondinformatie verwezen naar de desbetreffende standaarden. Richtlijnen voor de toediening van zuurstof bij dreigend respiratoir falen zijn toegevoegd.
De paragraaf Richtlijnen diagnostiek beschrijft beknopt de kernpunten in de diagnostiek die voor het beleid van belang zijn. Hoewel niet bij iedere spoedeisende indicatie apart vermeld, is de ABCDE-methodiek het uitgangspunt bij de diagnostiek en de eerste behandeling. De in de ABCDE-methodiek geïntegreerde zogenaamde vijfvragenanamnese en het top-tot-teen-onderzoek kunnen behulpzaam zijn om tot een specifieke diagnose te komen.1 De paragraaf Richtlijnen beleid geeft richtlijnen voor zuurstoftoediening, het medicamenteuze beleid en verwijscriteria. Informatie over toedieningsvorm, dosering en werking(sduur) van aanbevolen geneesmiddelen is steeds weergegeven in een tabel onder aan de indicatie.4 Omdat er soms sprake is van gelijkwaardige middelen, wordt de keuze voor een bepaald middel of preparaat en de beslissing dit middel al dan niet in de visite- of spoedtas op te nemen aan de huisarts overgelaten (bijvoorbeeld dexamethasondrank voor kinderen met pseudokroep).
Hoewel de werkgroep zuurstof als een optioneel middel beschouwt, is er voor gekozen de richtlijnen voor zuurstoftoediening in een aparte paragraaf te bespreken. Een argument dat hierbij een rol heeft gespeeld is dat zuurstoftoediening een plaats heeft in de ABCDE-methodiek en in enkele NHG-Standaarden. Daarnaast bieden steeds meer huisartsenposten de mogelijkheid zuurstof toe te dienen (al dan niet in combinatie met het vernevelen van geneesmiddelen). Factoren die een rol spelen bij de keuze om zuurstoftoediening mogelijk te maken zijn onder andere de grootte van de huisartsenpraktijk(en) of het waarneemgebied, de expertise van de huisarts en zorgverleners met wie de huisarts samenwerkt en de geografische setting. De huisarts(engroep) of medisch manager van een huisartsenpost zal zelf een afweging moeten maken of de aanschaf van zuurstof en bijbehorende toedieningsmaterialen in de werksetting zinvol en haalbaar is.5 In de paragraaf Optionele middelen met bijbehorende aandoeningen worden geneesmiddelen genoemd die in zeldzame situaties of bijvoorbeeld in de verloskunde worden toegepast.6 Tot slot worden enkele praktische adviezen geformuleerd om de houdbaarheid van de geneesmiddelen in de visitetas en de praktijk te waarborgen.
Achtergronden
Centrale cyanose: cyanose door onvoldoende oxygenatie in de longen, of een overgang van veel zuurstofarm bloed in de grote circulatie bij bepaalde aangeboren hartgebreken. Centrale cyanose is meestal pas zichtbaar bij een saturatie < 80% (donkere huidskleur < 70%), onder de voorwaarde dat er voldoende licht is en geen sprake is van anemie. Centrale cyanose is herkenbaar aan blauwe verkleuring van de lippen en het mondslijmvlies (bij perifere cyanose is vaak sprake van blauwe verkleuring van de extremiteiten door stase van de bloedsomloop, bijvoorbeeld bij koude).
Dyspneu (ademnood, kortademigheid, benauwdheid): een onaangenaam of angstig gevoel dat de ademhaling tekort schiet.
Hypercapnie: verhoogde koolzuurspanning in het bloed (PaCO2 > 6,0 kPa (of 45 mmHg)) door alveolaire hypoventilatie en onvermogen om CO2 te verwijderen.
<94% of, bij COPD ≤ 90%).7
Non-rebreathing masker: masker bestaande uit een eenrichting uitademingsklep en een zuurstofzak met zuurstoftoevoer. Zuurstof uit een zuurstofcilinder wordt via de zuurstofzak ingeademd en verlaat via een (eenrichting) uitademingsklep het masker. Om te kunnen voldoen aan het benodigde inademingsvolume is meestal een flow van 10 tot 15 liter/min nodig.
Respiratoir falen: onvoldoende gaswisseling (zuurstofopname, kooldioxideafgifte) met sterk afwijkende waarden van de O2- (hypoxemie) en/of CO2-spanning (hypercapnie) in het bloed door onder andere hypoventilatie, een diffusiestoornis of een ventilatie-perfusiewanverhouding.
Zuurstofbril: brilletje met canule in beide neusgaten voor toediening van 1 tot 6 liter zuurstof/min.
Met de ontwikkeling van huisartsenposten heeft de huisarts tijdens visites of bij consulten op de huisartsenpost de mogelijkheid gekregen om patiënten met ademhalingsproblemen of hypoxemie zuurstof toe te dienen. De richtlijnen en indicaties voor zuurstoftoediening zijn echter niet eenduidig. Hierbij speelt onder andere het gebrek aan goed opgezet wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van zuurstofbehandeling in de eerste lijn een rol; de richtlijnen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op consensus. Daarnaast heeft de huisarts of ambulanceverpleegkundige te maken met waarschijnlijkheidsdiagnosen en is soms alleen een beschrijving van het belangrijkste symptoom of toestandsbeeld mogelijk (bijvoorbeeld ernstige dyspneu of ademhalingsprobleem). Op basis van pathofysiologische overwegingen en klinische ervaring is zuurstoftoediening aangewezen bij aandoeningen of symptomen die gepaard gaan met acuut (dreigend) respiratoir falen zoals hartstilstand tijdens reanimatie, shock, sepsis, koolmonoxidevergiftiging, anafylaxie, epileptisch insult of status epilepticus en ernstige exacerbatie van astma of COPD.8 Mogelijke indicaties voor zuurstoftoediening zijn acuut hartfalen en een acuut coronair syndroom. Benodigdheden om zuurstof toe te dienen zijn een zuurstofcilinder (twee liter volume) inclusief flowregelaar voor instellen van het aantal liter zuurstof/min, een non-rebreathing masker (voor volwassene en kind), een zuurstofbril, en een saturatiemeter. Met het non-rebreathing masker kan een hoge (60 tot 90%) concentratie zuurstof worden toegediend. Om inhalatie van CO2 te beperken dient de zuurstoftoevoer zodanig te zijn dat de zuurstofzak tijdens de inademing niet geheel leeg raakt. Dit is meestal het geval bij een zuurstofflow van 10 tot 15 liter/min (bij kinderen volstaat vaak 10 liter/min). Het non-rebreathing masker is niet geschikt om de zuurstofconcentratie in de ingeademde lucht te titreren. Indien de streefwaarde van de zuurstofsaturatie is bereikt en een lage dosis zuurstof wenselijk is, kan gebruik worden gemaakt van de zuurstofbril. Hiermee kan de zuurstoftoevoer worden gevarieerd van 1 tot 6 liter/min en een zuurstofconcentratie van maximaal 50% worden bereikt (de concentratie zuurstof in de normale buitenlucht is 21%).9
Richtlijnen diagnostiek
Wees alert op (dreigend) respiratoir falen10 bij een of meer van de volgende kenmerken:
Tabel 1 Normaalwaarden adem- en hartfrequentie 12
Richtlijnen beleid
Pseudokroep
(Zie ook NHG-Standaard Acuut hoesten)
Richtlijnen diagnostiek
De ernst van pseudokroep kan worden onderverdeeld in:
Richtlijnen beleid
Zuurstofbehandeling
Dien (indien beschikbaar) bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling). Wegens gebrek aan goed uitgevoerd onderzoek in de eerste lijn heeft verneveling van epinefrine door de huisarts geen plaats bij dreigend respiratoir falen. Bel in dit geval direct een ambulance met U1-indicatie.13
Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 2])
Tabel 2 Medicamenteuze behandeling bij matig-ernstige pseudokroep
(Zie ook de NHG-Standaard Astma bij volwassenen, NHG-Standaard Astma bij kinderen en de NHG-Standaard COPD)
Richtlijnen diagnostiek
Criteria voor acute ernstige exacerbatie zijn:
Richtlijnen beleid
Zuurstofbehandeling
Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.
Medicamenteuze behandeling bij volwassenen
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 3])
Consultatie/verwijzing
Verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als:
Bij de inschatting of thuisbehandeling (van een patiënt met COPD) mogelijk is, houdt de huisarts rekening met risicofactoren voor een ernstig beloop (leeftijd ≥ 65 jaar, ademhalingsfrequentie ≥ 30/min, systolische bloeddruk < 90 mmHg, desoriëntatie, nierfunctiestoornis).
Medicamenteuze behandeling bij kinderen
Consultatie/verwijzing
Verwijs met spoed bij:
Tabel 3 Medicamenteuze behandeling van exacerbatie astma/COPD
Achtergronden
Anafylaxie: is een potentieel levensbedreigende, gegeneraliseerde of systemische, meestal IgE-gemedieerde reactie op een exogene stimulus.
De incidentie van anafylaxie in de huisartsenpraktijk is naar schatting 0,1 per 1000 per jaar. In de algemene populatie is de incidentie hoger (tussen 0,3 en 1% per jaar).16 De meest voorkomende oorzaken van een anafylaxie zijn voedsel (noten, pinda's, schaal- of schelpdieren), insectenbeten (wespensteek) en geneesmiddelen (antibiotica, NSAID's). In sommige gevallen is de oorzaak onduidelijk.17 Voor de behandeling is toediening van epinefrine (= adrenaline) van primair belang.18 Vervolgens komen antihistaminica19 en corticosteroïden20 in aanmerking. Na een doorgemaakte anafylaxie dient de patiënt instructie te krijgen over het (zelf)gebruik van epinefrine.
Richtlijnen diagnostiek
Besteed in de anamnese aandacht aan:
Bij acuut beginnende klachten (binnen minuten of uren) na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen is een anafylaxie waarschijnlijk bij:21
Hypotensie al dan niet in combinatie met één van de bovengenoemde symptomen na blootstelling aan een voor de patiënt bekend of aannemelijk allergeen kan ook duiden op anafylaxie.
Richtlijnen beleid
Zuurstofbehandeling
Dien, indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/min toe. Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 4])
Tabel 4 Medicamenteuze behandeling anafylaxie
(Zie ook NHG-Standaard acuut coronair syndroom)
Richtlijnen diagnostiek
De huisarts vermoedt de diagnose acuut coronair syndroom (ACS) vooral op basis van de anamnese:
Het lichamelijk onderzoek is primair gericht op beoordeling van de klinische toestand en stabiliteit van de patiënt. Speciale aandacht is gewenst voor de aanwezigheid van bijkomend acuut hartfalen (zie de indicatie Acuut hartfalen).
De kans op een ACS is groter bij hogere leeftijd. Ga bij twijfel over de diagnose de (overige) risicofactoren voor een ACS na, zoals ischemische hart- en vaatziekten in de familie (vooral bij eerstegraadsfamilieleden voor het zestigste levensjaar, plotse hartdood in de familie voor het vijftigste jaar), roken, diabetes mellitus, hypertensie en een verhoogd cholesterolgehalte. Bij ouderen, vrouwen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn.
Richtlijnen beleid (bij acuut coronair syndroom met klachten in rust)
Zuurstofbehandeling
Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 5])
Tabel 5 Medicamenteuze behandeling acuut coronair syndroom
(Zie NHG-Standaard Hartfalen)
Richtlijnen diagnostiek
Bij acuut hartfalen is sprake van een snel begin of snelle toename van klachten.
Bevindingen die bij acuut hartfalen passen zijn:
Richtlijnen beleid
Zuurstofbehandeling
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 6])
Tabel 6 Medicamenteuze behandeling acuut hartfalen
Achtergronden
Agitatie (ernstige): rusteloze activiteit, angstige opwinding of onrust die een gevaar oplevert voor de patiënt of zijn omgeving en mogelijk het gevolg is van een onderliggende aandoening.
De incidentie van acute agitatie bij patiënten in de huisartsenpraktijk is niet bekend. Aandoeningen die zich met een agitatie kunnen presenteren zijn onder andere een (onttrekkings)delier, intoxicatie (cocaïne of andere stimulantia), hypoglykemie, dementie of depressie, acute psychose (schizofrenie) en hersenletsel. Bij jonge patiënten zal agitatie meestal worden veroorzaakt door een intoxicatie (alcohol, cocaïne, amfetamine of andere stimulantia), acute psychiatrische ziekte of onttrekkingsdelier bijvoorbeeld bij alcohol- of gammahydroxyboterzuur-(GHB-)gebruik. Bij ouderen is de kans op een agitatie als symptoom van een delier of cognitieve stoornis (bijvoorbeeld dementie) groter. Een delier kan onder meer optreden bij het gebruik van geneesmiddelen met anticholinerge activiteit (klassieke antidepressiva, anti-parkinsonmiddelen, anti-emetica), infecties (pneumonie, urineweginfectie, sepsis, meningitis), metabole oorzaken (hypoglykemie), acuut trauma (schedelletsel) en intracerebrale aandoeningen (CVA, subarachnoïdale bloeding).
Richtlijnen diagnostiek
Voor de omschrijving van het symptoom acute agitatie en de ernst is geen gevalideerde test voorhanden. Hierdoor is niet altijd duidelijk of en wanneer medicamenteuze behandeling geïndiceerd is. (Hetero)anamnestisch en bij lichamelijk onderzoek is het van belang te vragen en te letten op aanknopingspunten voor een onderliggende aandoening en het gebruik van (genees)middelen zoals cocaïne, alcohol, benzodiazepines (zowel intoxicatie als onttrekking).
Tracht, met oog op de behandeling, onderscheid te maken tussen de volgende oorzaken:
Maak een inschatting van de wilsbekwaamheid en het risico van het nalaten van onderzoek of behandeling (zie onder Richtlijnen beleid).
Richtlijnen beleid
In een crisissituatie bij ernstig geagiteerde en agressieve patiënten, bij wie de (hetero)anamnese en lichamelijk onderzoek gebrekkig of onmogelijk is, kan het lastig zijn een mogelijk onderliggende oorzaak te achterhalen. Interventies bij angstige, onrustige en agressieve patiënten zullen soms moeten plaatsvinden zonder dat de patiënt toestemming kan of wil geven, vooral als de situatie voor de patiënt of zijn omgeving gevaar oplevert.26 Dit kan het geval zijn bij ernstige agitatie door een onttrekkingsdelier (bijvoorbeeld bij alcohol- of gammahydroxyboterzuurgebruik), cocaïne-intoxicatie,27 acute psychose of een delier bij ouderen. Zowel vooraf als tijdens het contact met de patiënt dienen de huisarts en overige zorgverlener(s) oog te hebben voor de eigen veiligheid. Maak hiervoor een inschatting van het risico op geweld en vraag bij een grote kans op agressie de assistentie van de politie alvorens het gesprek met de patiënt aan te gaan. Pas zoveel mogelijk de-escalerende technieken toe zoals de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in zijn waarde laten.28
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 7])
Medicamenteuze behandeling heeft een plaats indien de patiënt ondanks de-escalerende technieken (aanvullend) onderzoek of behandeling weigert en hiermee zichzelf of zijn omgeving schade berokkent. Probeer indien mogelijk de patiënt in eerste instantie oraal met een benzodiazepine zoals lorazepam te behandelen.29 Overweeg parenterale sedatie indien orale sedatie van de patiënt niet mogelijk is.30 Dit kan het geval zijn bij ernstige agitatie bij een intoxicatie met cocaïne, bij het vermoeden van een delier of ernstige psychose.
Consultatie en verwijzing
Gelet op het vaak complexe, multifactoriële en soms urgente karakter van het toestandsbeeld kan het aangewezen zijn voor diagnostiek en behandeling de internist, klinisch geriater of psychiater te consulteren.
Verwijsindicaties zijn:
Tabel 7 Medicamenteuze behandeling ernstige agitatie
(Zie NHG-Standaard Diabetes mellitus type 2)
Richtlijnen diagnostiek
Stel de diagnose hypoglykemie bij een bloedglucosewaarde < 3,5 mmol/l, met de daarbij passende klachten of symptomen zoals zweten, hartkloppingen, gapen, rusteloosheid, agitatie of verminderd bewustzijn.
Richtlijnen beleid
Bij behandeling van diabetes mellitus met langwerkende insuline of sulfonylureumderivaten, zoals glibenclamide, is de huisarts erop bedacht dat de hypoglykemie binnen enkele uren kan recidiveren.
Tabel 8 Medicamenteuze behandeling hypoglykemie
(Zie ook NHG-Standaard Kinderen met koorts)
Achtergronden
Koortsconvulsie: een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling dat maximaal 15 minuten duurt en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt. De meeste koortsconvulsies treden op bij kinderen zonder neurologische voorgeschiedenis, in de leeftijd van 6 maanden tot 5 jaar tijdens een periode van koorts.
(Dreigende) status epilepticus: een gegeneraliseerde convulsie die langer duurt dan 5 tot 10 minuten.
Status epilepticus: een gegeneraliseerde convulsie die langer dan 10 minuten duurt of bij 2 of meer kleinere insulten waartussen het bewustzijn niet volledig herstelt.31
De incidentie van epilepsie in de huisartsenpraktijk is naar schatting respectievelijk 0,5 per 1000 personen per jaar. Een huisarts in een normpraktijk ziet ongeveer 1 koortsconvulsie per jaar.32 Een insult kan optreden bij een patiënt die bekend is met epilepsie (let op therapietrouw) of als uiting van een onderliggende aandoening zoals exogene oorzaken (trauma, [alcohol]onttrekking), intoxicatie of endogene oorzaken (acute metabole stoornissen, hypoxie, eclampsie) of (acute) cerebrale pathologie (infecties, herseninfarct, hersenbloeding, hersentumor).
Na een koortsconvulsie moet naar een focus van de koorts worden gezocht, in het bijzonder naar verschijnselen van een meningitis. Deze symptomen zijn in de postictale fase moeilijk te vinden en ontbreken vaak bij kinderen jonger dan één jaar. Beoordeel het kind in dit geval op een later moment op dezelfde dag nogmaals.
Richtlijnen diagnostiek
Een typisch epileptisch insult of koortsconvulsie begint als een tonisch-clonisch insult met bewustzijnsdaling. De ictale fase van een insult duurt meestal vijf minuten en wordt gevolgd door een postictale fase die maximaal zestig minuten duurt.
Richtlijnen beleid
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 9])
Voor de behandeling van een (dreigende) status epilepticus of een koortsconvulsie is diazepam de eerste keus. Indien toediening bij een epileptisch insult niet mogelijk of succesvol is, kan voor midazolam i.m. of op het wangslijmvlies worden gekozen.33 Midazolam is niet voor de indicatie epilepsie geregistreerd.34
Epileptisch insult
Meestal zal een epileptisch insult binnen vijf minuten spontaan eindigen. Bij insulten die langer duren, dient medicamenteuze behandeling te worden gestart ter voorkoming van een status epilepticus.35
Koortsconvulsie
Zuurstofbehandeling
Overweeg indien beschikbaar, 10 tot 15 liter zuurstof/min (kinderen 10 liter zuurstof/min) toe te dienen bij aanwijzingen voor respiratoir falen tijdens een tonisch-clonisch insult. Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.36
Tabel 9 Medicamenteuze behandeling epileptisch insult/koortsconvulsie/status epilepticus
Achtergronden
De incidentie van intoxicaties met opiaten in de huisartsenpraktijk is niet bekend.37
Richtlijnen diagnostiek
Stel bij het vermoeden van een overdosis opiaten aan de patiënt of andere aanwezigen de volgende vragen:
Een opiaatintoxicatie wordt gekenmerkt door ademhalingsdepressie (afname van de ademhalingsprikkel, alveolaire ventilatie en zuurstofsaturatie), verminderd bewustzijn, miosis, bradycardie en hypotensie.
Richtlijnen beleid
Bel direct een ambulance met U1-indicatie bij bewusteloosheid en aanwijzingen voor respiratoir falen.
Informatie over risico's en het beleid bij een opiaat intoxicatie kan men inwinnen bij het Nationaal Vergiftigingen informatiecentrum, tel: 030-2748888. Overweeg medicamenteuze behandeling.
Zuurstofbehandeling
Dien bij aanwijzingen voor (dreigend) respiratoir falen zuurstof toe (indien beschikbaar). Zie Acuut respiratoir falen en zuurstofbehandeling.
Medicamenteuze behandeling
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 10])
Tabel 10 Medicamenteuze behandeling bij opiaatintoxicatie
Achtergronden
Pijn: een onaangename sensorische en emotionele ervaring, die in verband wordt gebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging of wordt beschreven in termen van weefselbeschadiging.39
Numeric rating scale (NRS): pijnschaal waarin de mate van pijn verbaal of schriftelijk op een schaal van 0 tot 10 wordt aangegeven.
Verbal rating scale (VRS): pijnschaal waarin de mate van pijn in bewoordingen wordt weergegeven, bijvoorbeeld als 'geen', 'licht', 'matig', 'ernstig'.
Gegevens over de incidentie en prevalentie van acute pijnklachten en toepassing van pijnstilling bij patiënten in de huisartsenpraktijk zijn onbekend.
Ter inschatting van de mate van pijn kan naast het oordeel van de patiënt zelf gebruik worden gemaakt van de pijnscore die de patiënt op een pijnmeetinstrument aangeeft. De Numeric rating scale of de Verbal rating scale zijn hiervoor het meest geschikt.40 Bijkomend voordeel van het gebruik van een pijnscore is dat een verandering in pijnintensiteit (eventueel na toediening van pijnstilling) kan worden geregistreerd en de overdracht van informatie naar andere zorgverleners in de acute zorgketen kan vergemakkelijken. Bij patiënten met matige of ernstige pijn, zoals die kan vóórkomen na een trauma is pijnstilling gewenst. Dit geldt ook voor patiënten met matig-ernstige buikpijn die naar het ziekenhuis worden verwezen. Er zijn geen aanwijzingen dat pijnstilling een nadelige invloed heeft op de latere diagnostiek en het beleid bij patiënten met acute buikpijn die naar het ziekenhuis worden verwezen.41 Het is zinvol daarover regionale afspraken te maken; bij het ontbreken van dergelijke afspraken kan eventueel worden overlegd met de specialist naar wie de patiënt wordt verwezen.
Richtlijnen diagnostiek
Bij matige tot ernstige pijn (NRS-score ≥ 4) is er een indicatie voor (medicamenteuze) pijnbehandeling.
Richtlijnen beleid
(Zie voor doseringen en toedieningsvorm [tabel 11])
Acute matige tot ernstige pijn
Koliekpijn43
Tabel 11 Medicamenteuze behandeling acute pijn
Actieve kool
Indien bij een (auto)intoxicatie op basis van de ingenomen dosis van (genees)middelen systemische vergiftigingsverschijnselen verwacht worden, de ingenomen stoffen binden aan geactiveerde kool en de ingestie maximaal een uur geleden heeft plaatsgevonden, kan eenmalig toediening van geactiveerde kool in poedervorm overwogen worden. Voor overleg over de indicatie voor toediening kan het vergiftigingscentrum worden geraadpleegd (tel: 030-2748888).44
Dosering: volwassenen 50 g, kinderen 1 g/kg lichaamsgewicht. Poeder in water suspenderen en laten opdrinken of zo nodig per maagsonde toedienen.
Biperideen
Bij het gebruik van onder andere antipsychotica, anti-emetica, antivertigomiddelen en antidepressiva kan in zeldzame gevallen een acute dystonie optreden. De dystonie is herkenbaar aan scheefstand van het hoofd, dysartrie, slikstoornissen, kaakklem en dwangstand van de ogen. Deze toestand kan zeer beangstigend en levensbedreigend zijn. Geef in deze situatie biperideen 2,5 tot 5 mg intramusculair of (langzaam) intraveneus, indien nodig na 30 minuten herhalen.45
Oxytocine
De medicamenteuze behandeling van fluxus post partum (meer dan 1000 ml/24 uur), wat meestal wordt veroorzaakt door uterusatonie, bestaat uit toediening van oxytocine intramusculair of intraveneus.46 Dosering: 5 IE oxytocine intramusculair, zo nodig herhalen, of 5 IE oxytocine intraveneus via druppelinfuus: 5 IE toevoegen aan 500 ml (0,9 NaCl of 5% glucose) infusievloeistof.
Triptaan
De aanvalsbehandeling van clusterhoofdpijn bestaat uit toediening van 12 liter zuurstof/min gedurende 15 minuten (indien beschikbaar) of sumatriptan 6 mg subcutaan.47 In verband met de beperkte ervaring met de diagnostiek en behandeling van clusterhoofdpijn is het raadzaam de neuroloog te consulteren voor het verder beleid (zoals advies over de aanvalsbehandeling).
Door temperatuurschommelingen in de auto is het vaak niet goed mogelijk aan de vereiste bewaarcondities van geneesmiddelen te voldoen. Als gevolg daarvan is de werkzaamheid van het geneesmiddel tot de vermelde expiratiedatum niet gegarandeerd. Het is raadzaam bij de aflevering van het geneesmiddel de expiratiedatum op een (bijgevoegd) geneesmiddelenoverzicht te noteren en ten minste 2 maal per jaar de inhoud van het ampullenetui te (laten) controleren. Geneesmiddelen die extra aandacht behoeven in verband met specifieke bewaarcondities zijn epinefrine en glucagon. Epinefrine is < 25 ºC en buiten invloed van licht maximaal 3 jaar houdbaar en glucagon bij kamertemperatuur maximaal 18 maanden houdbaar (3 jaar bij bewaren in een koelkast).
Onder ongunstige omstandigheden en door de snelheid waarmee men moet werken, kan tijdens de voorbereiding voor toediening een ampul worden verspeeld. Het is aan te bevelen van elke ampul minstens 2 stuks mee te nemen. Hierbij moet worden opgemerkt dat voor de behandeling van een hypoglykemie bij een volwassene meestal meer dan 2 ampullen van 10 ml glucoseoplossing nodig zijn.
Een voorbeeld van een checklist met de aanbevolen geneesmiddelen staat op de NHG-website: www.nhg.org.
Voor de herziening van de Farmacotherapeutische Richtlijn Geneesmiddelen in spoedeisende situaties startte in juli 2009 een werkgroep bestaande uit de leden: W.L. Fraanje, huisarts n.p., dr. P.H.J. Giesen, huisarts te Nijmegen en senioronderzoeker bij het Scientific Institute for Quality of Healthcare, Universitair Medisch Centrum St Radboud, Nijmegen, A.M. van Putten, huisarts te Gouda, K. Knobbe huisarts te Hoogland. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld.
De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie waren in handen van L.W. Draijer, huisarts te Nijkerk. Dr. W. Opstelten was betrokken als seniorwetenschappelijk medewerker. M.M. Verduijn, apotheker, was als seniorwetenschappelijk medewerker Farmacotherapie van deze afdeling bij de totstandkoming betrokken.
In oktober 2011 werd de ontwerprichtlijn voor commentaar naar vijftig willekeurig uit het NHG-ledenbestand gekozen huisartsen gestuurd. Er werden veertien commentaarformulieren retour ontvangen. Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten W.L.M. ten Wolde, namens Ambulancezorg Nederland; N.M. Turner, medisch directeur namens de Stichting Spoedeisende hulp bij Kinderen; dr. G.J. de Haan, neuroloog namens de werkgroep Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie; B.L. Oele, psychiater namens de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie, H. Philips, namens de Vlaamse vereniging voor huisartsen en prof.dr. P. Calle, urgentiearts namens de Wetenschappelijke Vereniging van Vlaamse huisartsen; prof.dr. J.R.B.J. Brouwers, hoofdredacteur Farmacotherapeutisch Kompas namens het College voor Zorgverzekeringen; K. de Leest, P.N.J Langendijk, A.P. Rademaker, allen apotheker namens de KNMP; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, huisarts namens het Institute for Gender Studies Nijmegen. Naamsvermelding als referent betekent overigens niet dat een referent de richtlijn inhoudelijk op ieder detail onderschrijft. I. van der Sar en H. Eekhof hebben namens de NAS tijdens de commentaarronde beoordeeld of de ontwerpstandaard antwoord geeft op de vragen uit het herzieningsvoorstel. In januari 2012 werd de richtlijn becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De zoekstrategie die gevolgd werd bij het zoeken naar de onderbouwende literatuur is te vinden bij de webversie van deze richtlijn.
Noot 1 
ABCDE voor de huisarts
Zie het NHG-Standpunt De huisartsgeneeskundige inbreng in de acute ketenzorg. De ABCDE-methodiek voor huisartsen wordt beschreven in een overzichtsartikel. Hierbij onderzoekt de huisarts bij de patiënt op een specifieke manier en in een strikte volgorde de ademweg (A), de ademhaling (B), de circulatie (C) en het zenuwstelsel (D).
Bij (E)nviroment en evaluation vormt de huisarts zich een beeld over de situatie, meet de lichaamstemperatuur en benoemt de (urgentie) van het toestandsbeeld. Het onderzoek van de patiënt kan aanleiding geven om direct levensreddende (be)handelingen te starten (treat first that kills first). Een aanvullende 'vijfvragenanamnese' en 'top-tot-teen-onderzoek' kunnen verder behulpzaam zijn om een waarschijnlijkheidsdiagnose te stellen. De vijfvragenanamnese omvat de vragen: wanneer is het begonnen en hoe is het beloop tot heden? Wat is de belangrijkste klacht? Zijn er bijkomende klachten? Wat zijn de belangrijkste zaken met betrekking tot de voorgeschiedenis, het medicijngebruik en allergieën? En als niet duidelijk is waarom zij de situatie als spoedeisend beoordelen: waarover maken de patiënt, omstanders en/of familieleden zich ongerust? Het top-tot-teenonderzoek beperkt zich tot lichamelijk onderzoek naar aanleiding van symptomen of bevindingen die tijdens de ABCDE-benadering naar voren zijn gekomen en dat voor het stellen van een werkdiagnose van belang is [Fraanje 2011].
Noot 2 Klachten en aandoeningen in de farmacotherapeutische richtlijn
De klachten en aandoeningen die in de farmacotherapeutische richtlijn worden besproken, zijn gebaseerd op de vorige versie aangevuld met richtlijnen voor de toediening van zuurstof. Voor de herziening is dezelfde systematiek toegepast als in de vorige versie.
Samengevat gaat het om indicaties van aandoeningen of symptomen waarbij direct of op korte termijn een levensbedreigende toestand kan ontstaan of die veel hinder of pijn kunnen veroorzaken en waarbij toediening van geneesmiddelen (of zuurstof) met de volgende kenmerken geïndiceerd is:
de werking van het geneesmiddel treedt direct in, of een zo spoedig mogelijke toediening van het geneesmiddel is aangewezen om het gewenste effect zo snel mogelijk te bereiken;
de huisarts kan het middel snel en veilig toedienen na zelf de noodzakelijke diagnostiek te hebben verricht;
de werkzaamheid van het geneesmiddel is bij de spoedeisende aandoening op grond van wetenschappelijk onderzoek of op basis van klinische ervaring gebleken;
het geneesmiddel of de afleveringsvorm is in Nederland verkrijgbaar.
Bij de geneesmiddelenkeuze speelt ook het gebruiksgemak en de houdbaarheid van het geneesmiddel in de visitetas mee.
Bij indicaties die in een NHG-Standaard worden besproken is het daarin beschreven beleid ten aanzien van de niet-medicamenteuze en medicamenteuze (of zuurstof-) behandeling overgenomen, tenzij de standaard ouder was dan vijf jaar. Voor de indicaties waarvoor geen (recente) standaard beschikbaar was is (opnieuw) literatuur gezocht en beoordeeld. Hierbij gaat het om de indicaties clusterhoofdpijn en (niersteen)koliekpijn.
Noot 3 Geëxcludeerde geneesmiddelen en indicaties
De volgende geneesmiddelen of indicaties zijn na beoordeling van de literatuur en bespreking door de werkgroep afgevallen:
Antibiotica toediening bij (meningokokken)sepsis en meningitis
Sinds de vorige versie van de FTR zijn twee systematische reviews verschenen over het nut van prehospitale antibioticatoediening bij meningitis. Literatuur over prehospitale toediening van antibiotica bij andere oorzaken zoals sepsis bij een pneumonie of urineweginfectie werd niet gevonden.
In 1 review werd 1 (open label = niet blind) RCT gevonden waarin 2 prehospitale antibioticaregimes met elkaar werden vergeleken. Onderzoeken met een placebogroep werd niet gevonden [Sudarsanam 2008]. De andere systematische review includeerde 14 observationele cohortonderzoeken. De onderzoeken waarbij parenteraal antibiotica werden toegediend, lieten tegenstrijdige resultaten zien [Hahne 2006]. Door heterogeniteit, kans op (selectie)bias en confounding by severity (inschatting van de ernst van het ziektebeeld bepaalt de keuze van behandeling van de dokter) is het effect van parenterale prehospitale antibioticatoediening onduidelijk. De Nederlandse Vereniging van Kinderartsen liet weten geen plaats te zien voor prehospitale toediening van antibiotica door de huisarts bij vermoeden van meningitis of meningokokkensepsis omdat de reistijd tot het ziekenhuis in Nederland kort is en omdat de kans op klinische verslechtering van kinderen door parenterale antibiotica toediening niet is uitgesloten.
Hoewel toediening van antibiotica binnen één uur na het stellen van de diagnose (meningokokken)sepsis is geïndiceerd, is er onvoldoende wetenschappelijk bewijs om een uitspraak te doen over het nut van toediening van antibiotica voor opname in het ziekenhuis. Omdat in de meeste gevallen snelle presentatie in het ziekenhuis mogelijk is, beveelt de werkgroep antibioticatoediening voor ziekenhuisopname niet aan.
Flumazenil bij benzodiazepine-intoxicatie
Toediening van flumanezil kan bij een benzodiazepine-intoxicatie met bewustzijnsverlies worden overwogen. Het Farmacotherapeutisch Kompas beveelt echter alleen toediening aan indien de arts ervaring heeft in de anesthesiologie. Ook in Landelijk Protocol Ambulancezorg heeft flumazenil geen plaats [Commissie Farmaceutische Hulp 2011, Ten Wolde 2011].
Hartritmestoornissen
Bij hartritmestoornissen hebben amiodaron en adenosine een plaats bij sinustachycardie met respectievelijk brede of smalle complexen. Deze middelen zijn echter pas toepasbaar na vervaardiging van een twaalfafleidingen-ECG en soms na elektroconversie [Ten Wolde 2011]. In de NHG-Standaard Atriumfibrilleren is plaats voor toediening van orale medicatie (onder andere bètablokker, calciumantagonist, digoxine) na ECG-diagnostiek bij patiënten die hemodynamisch stabiel zijn. In de spoedeisende situatie van een hemodynamisch instabiele patiënt met het vermoeden van atriumfibrilleren (of andere ritmestoornis) is een spoedverwijzing per ambulance geïndiceerd.
Palliatieve zorg
In de vorige versie van de Farmacotherapeutische richtlijn kwamen acute dyspneu, verstikking en doorbraakpijn in de palliatieve zorg aan bod. Morfine en midazolam kunnen hierbij van nut zijn. Omdat bespreking van deze onderwerpen echter te omvangrijk zou worden is ervoor gekozen deze buiten beschouwing te laten. Hiervoor verwijzen we naar de richtlijnen palliatieve zorg die op de website www.pallialine.nl zijn te raadplegen en zijn gepubliceerd in de richtlijn Palliatieve zorg: richtlijnen voor de praktijk [De Graeff 2010].
Noot 4 Geneesmiddelinformatie
De toedieningsvorm, doseringen en informatie (indien beschikbaar) over de werkingssnelheid en -duur zijn gebaseerd op de NHG-Standaarden, het Farmacotherapeutisch Kompas en het Informatorium Medicamentorum. De contra-indicaties worden alleen vermeld indien deze bij de spoedeisende indicatie en eenmalig gebruik relevant zijn [Commissie Farmaceutische Hulp 2011, KNMP Informatorium Medicamentorum 2011].
Noot 5 Aanschaf zuurstof
Voor de beslissing zuurstof en toedieningsmaterialen aan te schaffen en te gebruiken spelen onder andere de grootte van de huisartsenpraktijk, de geografische setting en de aanwezigheid van voldoende expertise van de huisarts en overige zorgverleners een rol. Bijvoorbeeld in een groepspraktijk of op de huisartsenpost met een groot waarneemgebied is er een groter risico een patiënt met respiratoir falen en een indicatie voor zuurstoftoediening te treffen en zijn er vaak meer mogelijkheden om de spoedeisende hulp in samenwerking met geschoolde hulpverleners (assistent, chauffeur) te verlenen dan tijdens de uitoefening van de praktijk als solist. In het eerste geval en met name als de huisarts wordt ingezet voor de opvang van patiënten met een U1- of U2-urgentie (bijvoorbeeld bij hevig en snel ontstane kortademigheid) is de aanschaf van zuurstof en toebehoren te verdedigen. Overige argumenten die pleiten voor de aanschaf van zuurstoftoedieningsmogelijkheden kan een lange aanrijtijd van de ambulance of lange reisafstand tot het ziekenhuis zijn (bijvoorbeeld voor een huisartsenpraktijk op een eiland). Omdat een algemeen advies over de gewenste beschikbaarheid van zuurstof niet mogelijk is, zal de huisarts(engroep) of de medisch manager van een huisartsenpost hierover zelf een afweging moeten maken. In de richtlijnen voor zuurstoftoediening is daarom de formulering 'indien beschikbaar' toegevoegd.
Noot 6 Optionele middelen
De indeling van geneesmiddelen bij optionele middelen is arbitrair. Afhankelijk van de geografische setting, de bereikbaarheid van de apotheek en het al of niet uitoefenen van de verloskunde kan de huisarts besluiten welke middelen van de optionele lijst aan de spoed- of visitetas of op de huisartsenpraktijk worden toegevoegd.
Noot 7 Hypoxemie
Over een afkappunt voor hypoxemie bestaat nog geen consensus. Bij een onderzoek bij patiënten met een exacerbatie van COPD was het optimale afkappunt voor meting van hypoxemie met een pulsoxymeter (arteriële PO2 < 60 mmHg) een zuurstofsaturatie van 92% (100% sensitiviteit, 86% specificiteit). Bij het vaststellen van hypoxemie komt saturatiemeting slechts in redelijke mate overeen met arteriële bloedgasanalyse [Kelly 2001, Chavannes 2003]. De Richtlijn Diagnostiek en behandeling van COPD van het CBO vermeldt dat bij een exacerbatie van COPD de streefwaarde van de zuurstofsaturatie gemeten met een pulsoximeter > 90% is (www.cbo.nl/Downloads/938/rl_copd_beh_onderh_10.pdf). Bij patiënten zonder risico op hypercapnie adviseert het Landelijk Protocol Ambulancezorg bij een indicatie voor zuurstoftoediening te streven naar een saturatie van 94 tot 98%. Gelet op de streefwaarde bij zuurstoftherapie is om praktische redenen gekozen van hypoxemie te spreken bij transcutane meting van de saturatie < 94% of ≤ 90% bij patiënten met COPD.
Noot 8 Effectiviteit en indicaties voor zuurstofbehandeling
Voor de meeste aandoeningen geldt dat er weinig of geen onderzoek beschikbaar is over de effectiviteit van zuurstofbehandeling. Aanbevelingen voor zuurstoftoediening zijn voornamelijk gebaseerd op pathofysiologische overwegingen en klinische ervaring en zijn niet eenduidig. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg (versie 7.2) adviseert 1,0 FiO (fraction of inspired oxygen) zuurstoftoediening bij onder andere patiënten bij wie de ademhaling afwezig of insufficiënt is, met een anafylactische reactie en bij persisterende convulsies en zuurstoftoediening op geleide van de zuurstofsaturatie bij patiënten met astma bronchiale/COPD en acute cardiale klachten (acuut coronair syndroom, astma cardiale) [Ten Wolde 2011]. In de NHG-Standaarden Acuut coronair syndroom en Hartfalen wordt indien beschikbaar zuurstoftoediening aanbevolen bij een acuut coronair syndroom en bij acuut hartfalen dat gepaard gaat met respectievelijk respiratoir falen en/of hypoxemie. In de NHG-Standaarden Astma bij volwassenen en kinderen en COPD wordt bij een exacerbatie geen advies over zuurstoftoediening gegeven.
Een Engelse richtlijn beschrijft de indicaties voor en effectiviteit van zuurstofbehandeling bij spoedeisende aandoeningen in de eerste en tweede lijn. De richtlijn geeft aanbevelingen voor zuurstoftoediening voor de volgende vier groepen van spoedeisende aandoeningen:
Overwegingen
Hoewel (kortdurende) zuurstoftoediening in de meeste gevallen geen nadelige effecten heeft, is het van belang te realiseren dat dit voornamelijk effect heeft op de zuurstofsaturatie en geen (of negatief) effect kan hebben op andere oorzaken van acute dyspneu zoals een verhoogd CO2-gehalte, interstitieel longoedeem of een metabole acidose. Complicaties van zuurstoftoediening treden vooral op bij patiënten met een verhoogd risico op hypercapnie die langdurig (> 10 min) een hoge concentratie zuurstof krijgen. De belangrijkste oorzaak voor toename van het CO2-gehalte in het bloed tijdens toediening van zuurstof is verstoring van het evenwicht tussen de ventilatie en perfusie van de longen. Dit evenwicht speelt vooral een rol bij aandoeningen waarbij een deel van de long niet goed wordt geventileerd zoals bij COPD, ernstige obesitas, afwijkingen van de borstwand of neuromusculaire ziekten. Hierbij is de bloedtoevoer naar het slecht geventileerde deel van de longen beperkt door de zogenaamde hypoxische pulmonaire vasoconstrictie. Na toediening van een hoge concentratie zuurstof en toename van het zuurstofgehalte in het bloed wordt de vasoconstrictie in de slecht geventileerde gebieden echter opgeheven en neemt de bloedtoevoer naar deze gebieden toe. Het CO2 in het bloed kan in deze slecht geventileerde longgebieden echter niet worden uitgewassen omdat gasuitwisseling ontbreekt met als gevolg dat de CO2-concentratie in het bloed toeneemt. Een ander bijkomend mechanisme dat vooral optreedt bij zuurstoftoediening bij een lage arteriële zuurstofspanning (< 60 mmHg), is dat de verbetering van de hypoxemie leidt tot een afname van de ademhalingsprikkel en ventilatie. Hierdoor stijgt het CO2-gehalte van het bloed. Verder leidt een toename van het aan hemoglobine gebonden zuurstof tot een afname van het koolzuur bufferend vermogen van datzelfde hemoglobine (Haldane-effect). Effecten van CO2-retentie zijn acidose, vasodilatatie, krachtige pols, flapping tremor, verwardheid en bewustzijnsstoornissen. Het belang van vermijding van CO2-stapeling bij patiënten met het vermoeden van een exacerbatie van COPD wordt ondersteund door een RCT in de eerste lijn, waarin het effect op de sterfte van een continue hoge flow van 8 tot 10 liter zuurstof/min en een op geleide van de saturatie (streefwaarde 88 tot 92%) toegediende hoeveelheid zuurstof werd vergeleken. De interventies werden door een ambulanceverpleegkundige uitgevoerd bij 405 patiënten (van wie bij 214 de diagnose COPD werd bevestigd) die in verband met een exacerbatie van COPD naar het ziekenhuis werden vervoerd. In de totale groep patiënten was de sterfte in de groep die met een grote of getitreerde hoeveelheid zuurstof werden behandeld respectievelijk 9 en 4% (RR 0,42; 95%-BI 0,2 tot 0,89). In de groep met COPD-patiënten was dit bij 9 en 2% (RR 0,22; 95%-BI 0,05 tot 0,91) het geval. De gemiddelde duur van de zuurstoftoediening was 47 minuten [Austin 2010].
Om praktische redenen heeft de werkgroep besloten om bij patiënten met tekenen van (dreigend) respiratoir falen, waarbij de saturatie (nog) niet kan worden gemeten te starten met 10 tot 15 liter zuurstof/min via een non-rebreathing masker. Na 5 minuten en mogelijk meer duidelijkheid over de waarschijnlijkheidsdiagnose (bijvoorbeeld COPD) dient herbeoordeling met meting van de zuurstofsaturatie en eventuele bijstelling van de zuurstoftoediening plaats te vinden. Dit impliceert dat huisartsen die zuurstof toedienen onder andere de beschikking moeten hebben over een saturatiemeter, een non-rebreathing masker en een (neus)zuurstofbril (om ook kleinere hoeveelheid zuurstof tot 4 liter te kunnen toedienen) [Van Everdingen 2010, Ten Wolde 2009].
Noot 9 Zuurstofmaskers
Naast de genoemde toedieningsmiddelen zijn onder andere nog een gewoon zuurstofmasker en een Venturi-masker beschikbaar. Het gewone (mond-neus)zuurstofmasker is geschikt om een middelmatige hoeveelheid 40 tot 60% zuurstof toe te dienen. Dit masker heeft ten opzichte van een zuurstofbril als nadeel dat het voor de patiënt minder comfortabel is en niet geschikt is voor toediening van een lage concentratie zuurstof zoals bij patiënten met COPD. Door een lage zuurstofflow kan hierbij CO2-retentie in het masker optreden. Dit masker is echter wel geschikt indien gelijktijdig geneesmiddelen verneveld worden toegediend tijdens de behandeling van een exacerbatie van astma of COPD en bij pseudokroep. Bij een Venturi-masker is de concentratie zuurstof door middel van los verkrijgbare opzetstukken (24, 28, 35, 40 en 60%) te reguleren. In vergelijking met een non-rebreathing masker voor toediening van een hoge concentratie zuurstof en een zuurstofbril voor titratie van een lagere concentratie zuurstof is de meerwaarde van de hierboven beschreven maskers voor de toediening van zuurstof alléén beperkt [O'Driscoll 2008].
Noot 10 Respiratoir falen
Er is geen onderzoek gevonden over de voorspellende waarde van klinische kenmerken voor (dreigend) respiratoir falen. Pathofysiologisch leidt daling van het arteriële zuurstofgehalte (en stijging van het CO2-gehalte) onder andere tot verhoging van de ademhaling- en hartslagfrequentie en bij verdere daling van het zuurstofgehalte tot bewustzijnsdaling en cyanose. Omdat (betrouwbare) meting van het zuurstofgehalte in de eerste lijn beperkt is, is er voor gekozen bij aanwezigheid van klinische kenmerken die duiden op verhoogde ademarbeid (tachypneu, gebruik hulpademhalingsspieren, neusvleugelen, intrekkingen) en het mogelijk tekortschieten ervan (bewustzijnsstoornissen, cyanose) of een transcutaan gemeten verlaagde zuurstofsaturatie (≤ 94%, bij patiënten met COPD ≤ 90%) te spreken van respiratoir falen.
Noot 11 Zuurstofsaturatiemeter
Met de saturatiemeter kan aan de vinger transcutaan de zuurstofverzadiging in het capillair bloed worden gemeten. Hoewel de waarde van de zuurstofsaturatiemeter in de huisartsenpraktijk nog onduidelijk is, wordt het gebruik ervan aanbevolen indien bij de eerste behandeling van spoedeisende aandoeningen zuurstofbehandeling wordt gestart [O'Driscoll 2008, Van den Bosch 2005].
Een saturatiemeter meet de absorptie van licht bij twee verschillende golflengten, die corresponderen met de absorptiepieken van geoxigeneerd en gedeoxygeneerd hemoglobine. Factoren die een betrouwbare meting met de saturatiemeter kunnen verstoren zijn:
Er is weinig bekend over de accuratesse bij ernstig zieke patiënten met (septische) shock of hypotensie, maar waarschijnlijk zal hierbij vaker een te lage dan een te hoge saturatie worden gemeten. Omdat bij deze patiënten zuurstofbehandeling wordt aanbevolen, zal dit bij te laag ingeschatte waarden waarschijnlijk geen nadelige consequenties hebben [O'Driscoll 2008].
Noot 12 Normaalwaarden pols- en ademfrequentie
De normaalwaarden voor de pols- en ademfrequentie zijn gebaseerd op het Landelijk Protocol Ambulancezorg [Ten Wolde 2011].
Noot 13 Epinefrine bij pseudokroep
In een systematische review bleek de pseudokroepscore 30 minuten na verneveling van epinefrine (45 patiënten) significant lager in vergelijking met een placebogroep (49 patiënten), gestandaardiseerde verschilscore: −0,94; 95%-BI −1,37 tot −0,51. De 3 gepoolde onderzoeken waren in de tweede lijn uitgevoerd (1 op de spoedeisende hulp en 2 bij opgenomen patiënten) [Bjornson 2011]. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert bij (dreigend) respiratoir falen bij een kind met pseudokroep epinefrine en vervolgens budesonide te vernevelen en voor verdere behandeling naar het ziekenhuis te vervoeren. Epinefrine is echter niet voor de behandeling van pseudokroep geregistreerd en wordt in de NHG-Standaard Acuut hoesten niet aanbevolen. Door de beperkte beschikbaarheid van goed onderzoek in de eerste lijn is een aanbeveling over de plaats van de behandeling met epinefrine bij pseudokroep – al dan niet met dreigend respiratoir falen – niet mogelijk. Deze behandeling wordt daarom voor huisartsen niet aanbevolen.
Noot 14 Dexamethasontabletten
Voor de orale toediening van dexamethason zijn ook tabletten van 0,5 mg en 1,5 mg beschikbaar. De tabletten hebben als voordeel dat deze algemeen beschikbaar zijn, langer houdbaar (4 jaar) en praktischer zijn voor in de visitetas dan de dexamethasondrank (6 tot 12 maanden houdbaar). Hoewel de tabletten na het uiteenvallen in water aan kleine kinderen kunnen worden toegediend, zal dit door de smaak en het niet geheel oplossen van de werkzame stof waarschijnlijk minder patiëntvriendelijk en effectief zijn dan toediening van de drank. Daarom is in deze Farmacotherapeutische richtlijn en ook in de NHG-Standaard Acuut Hoesten bij de orale behandeling van pseudokroep voor dexamethasondrank gekozen.
Noot 15 Combinatie van salbutamol en ipratropium
Uit een gepoolde analyse van 3 RCT's bleek de gemiddelde verbetering van de FEV1 bij inhalatie van salbutamol en ipratropium samen (n = 534) iets (maar niet significant) groter dan in de groep (n = 530) met een acute astma-aanval en inhalatie van salbutamol alleen. Ook op klinische uitkomstmaten (behoefte aan aanvullende medicatie, hospitalisatie en achtereenvolgende exacerbaties) werd enige (maar niet significante) verbetering gevonden in de groep met gecombineerde behandeling [Lanes 1998]. Uit de resultaten van een systematische review bleek geprotocolleerde toediening van opeenvolgende doses ipratropium na bèta-2-sympathicomimeticum inhalaties de longfunctie te verbeteren en de kans op ziekenhuisopname te verkleinen in vergelijking met opeenvolgende toediening van salbutamol alleen [Plotnick 1998].
Bij COPD is er geen bewijs gevonden dat de combinatie van een bèta-2-sympaticomimeticum met ipratropium een beter effect heeft dan een van beide middelen [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2007].
Een praktisch voordeel van gelijktijdige verneveling kan zijn dat bij samenvoeging van salbutamol en ipratropium het benodigde volume wordt verkregen (minimaal 4 ml) dat voor verneveling nodig is (bij achtereenvolgende verneveling moet fysiologisch zout worden bijgevoegd).
Conclusie: er is onvoldoende bewijs om gelijktijdige toediening van een bèta-2-sympathicomimenticum met ipratropium aan te bevelen. Om praktische redenen en bij patiënten die in het verleden een goede reactie op de gecombineerde toediening hadden, is gelijktijdige toediening van beide middelen een mogelijkheid.
Noot 16 Epidemiologie anafylaxie
De incidentie van anafylaxie is naar schatting 0,1 per 1000 per jaar [Van de Lisdonk 2008a]. Auteurs van een overzichtsartikel berekenden een incidentie van anafylactische reactie variërend van 0,3 tot 1% in de algemene populatie per jaar (30 tot 950 per 100.000 per jaar). Naar schatting 1 op de 1300 mensen krijgt eenmaal in zijn leven anafylaxie [Working Group of the Resuscitation Council 2008].
Noot 17 Etiologie anafylaxie
Uit registratiegegevens van anafylaxie met een fatale afloop in Britse ziekenhuizen (of bij opname) gedurende de periode 1992 tot 2001 bleken in afnemende frequentie geneesmiddelen zoals anesthetica, antibiotica, NSAID's, voedingsmiddelen (vooral noten), wespensteken of andere oorzaken (contrastvloeistoffen) de oorzaak [Working Group of the Resuscitation Council 2008]. Uit analyse van in de National Health Service geregistreerde contacten in verband met anafylaxie op spoedeisende hulp afdelingen gedurende vier jaar blijkt dat de voedingsgerelateerde anafylaxie vaker bij kinderen voorkomt dan bij volwassenen. Medicatiegerelateerde anafylaxie komt daarentegen vaker voor op oudere leeftijd [Alves 2001].
Noot 18 Anafylaxie en epinefrine
Epinefrine is een sympathicomimeticum dat de perifere vaatverwijding (angio-oedeem, urticaria) en bronchospasme via stimulatie van respectievelijk de alfa- en bètareceptoren vermindert en de contractiekracht van het hart verhoogt. Daarnaast remt het de afgifte van histamine en andere mediatoren. Epinefrine heeft een smalle therapeutische breedte met als gevolg dat een te lage dosis onder andere kan leiden tot vasodilatatie en hypotensie en een te hoge dosis tot tachycardie, bleekheid, duizeligheid, angst, misselijkheid en braken. De onderbouwing van de toepassing van epinefrine is voornamelijk gebaseerd op ervaringen uit de kliniek en op consensus. Prospectieve gecontroleerde trials om de optimale dosis en toedieningsweg bij patiënten met een anafylactische reactie vast te stellen ontbreken. De auteurs van een systematische review vonden geen onderzoek dat aan de inclusiecriteria voldeed om de effectiviteit en nadelige effecten van epinefrine bij een anafylactische reactie te kunnen beoordelen [Sheikh 2008]. Op pathofysiologische gronden en op basis van klinische ervaring is toediening van epinefrine bij een ernstige anafylactische reactie de eerste stap. Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen is herhaling van de toediening met een interval van 5 minuten geboden [Kemp 2008, Working Group of the Resuscitation Council 2008]. Intramusculaire toediening van epinefrine heeft de voorkeur, omdat dit waarschijnlijk sneller (ongeveer 8 min) tot effectieve plasmaspiegels leidt dan subcutane toediening (ongeveer 34 min). Hoewel sommige groepen (oudere) patiënten met perifeer, coronair vaatlijden of hypertensie kwetsbaar zijn voor bijwerkingen van epinefrine kan de anafylactische reactie zelf ook tot cardiale problemen leiden. Daarom zijn er geen absolute contra-indicaties voor de toediening van epinefrine [Kemp 2008, Commissie Farmaceutische Hulp 2011]. Gelijktijdig gebruik van epinefrine en niet-selectieve bètablokkers (bijvoorbeeld propranolol, carvedilol) kan, onder andere via stimulatie van alfa-adrenoreceptoren, leiden tot hypertensie, bradycardie, bronchoconstrictie en constrictie van coronairarteriën en kan leiden tot vermindering van de gunstige effecten [Lieberman 2003]. Bij een patiënt die deze middelen gebruikt is controle van de bloeddruk en de polsslag aangewezen. Tricyclische antidepressiva (bijvoorbeeld imipramine), trazodon en cocaïne kunnen het effect van epinefrine potentiëren.
In de literatuur wordt melding gemaakt van een gunstig effect van glucagon i.v. of i.m. bij patiënten die een ACE-remmer of bètablokker gebruiken en onvoldoende reageren op epinefrine. Glucagon zou mogelijk hypotensie en bronchospasme kunnen opheffen. Dit is echter alleen in enkele casussen in het ziekenhuis beschreven [Thomas 2005].
Conclusie: voor de medicamenteuze behandeling van anafylaxie is de toediening van epinefrine de eerste stap. Bij onvoldoende verbetering of verergering van de symptomen kan herhaalde toediening met een interval van 5 minuten nodig zijn. Voor de effectiviteit van glucagon is de onderbouwing te mager om de toepassing ervan aan te bevelen.
Noot 19 Anafylaxie en antihistaminica
H1-receptorantagonisten remmen het vrijkomen van histamine en grijpen onder meer aan op receptoren van gladde spieren in de vaatwand en de bronchiën en worden voornamelijk toegepast bij allergische aandoeningen. H2-antagonisten zoals cimetidine, ranitidine remmen voornamelijk de H2-receptoren in de maagmucosa [Commissie Farmaceutische Hulp 2011]. De toepassing van antihistaminica bij anafylaxie is gebaseerd op pathofysiologische overwegingen [Andreae 2009].
De auteurs van een systematische review vonden geen RCT's die antihistaminica vergeleken met placebo of geen behandeling bij patiënten met anafylaxie en concludeerden dat de toepassing van antihistaminica niet met goed opgezet onderzoek kan worden ondersteund [Sheikh 2007]. Bij anafylaxie dat gepaard gaat met urticaria of angio-oedeem, kunnen H1-antihistaminica mogelijk van nut zijn hoewel de effectiviteit van deze middelen voornamelijk is onderzocht bij chronische urticaria (NHG-FTR Urticaria).
Een RCT (n = 91) onderzocht het nut van de combinatie behandeling van een H1-antihistaminicum (diphenhydramine) en H2-antihistaminicum (ranitidine) in vergelijking met een H1-antihistaminicum alleen bij patiënten die zich met urticaria of angio-oedeem op de eerste hulp hadden gemeld. Twee uur na behandeling waren er significant minder patiënten met urticaria in de groep die met de combinatie van beide middelen werden behandeld [Lin 2000]. Voor de behandeling van anafylaxie is dit echter nauwelijks relevant.
Conclusie: de effectiviteit van antihistaminica bij anafylaxie is onduidelijk. Mogelijk is het alleen van nut bij anafylaxie die reeds met epinefrine is behandeld en gepaard gaat met urticaria of angio-oedeem. In die situatie gaat de voorkeur uit naar een parenterale toedieningsvorm zoals clemastine (promethazine is ook een mogelijkheid maar dit is sterk sederend). Er is onvoldoende bewijs om toevoeging van een H2-antagonist aan een H1-antihistaminicum bij een anafylactische reactie aan te bevelen [Commissie Farmaceutische Hulp 2011].
Noot 20 Anafylaxie en corticosteroïden
In de literatuur en richtlijnen wordt geadviseerd bij een anafylactische reactie corticosteroïden toe te dienen [Sampson 2006]. Door gebrek aan goed opgezet onderzoek is de effectiviteit echter onduidelijk en een effect is waarschijnlijk pas na 4 tot 6 uur te verwachten. De belangrijkste reden voor toediening is dat de anti-inflammatoire werking van corticosteroïden een late reactie mogelijk kunnen voorkomen. Dexamethason (0,15 mg/kg lichaamsgewicht) heeft een sterke anti-inflammatoire werking en is verkrijgbaar in een 5 mg/ml ampul. Prednisolon is een gelijkwaardig alternatief; het moet echter eerst in een solvens worden opgelost alvorens het kan worden toegediend. Dosering prednisolon (DAF): 1 mg/kg éénmalige dosis i.v. of i.m., maximale dosis: 25 mg (www.kinderformularium.nl). Bij kinderen wordt ook hydrocortison injectievloeistof toegepast maar dit heeft gelet op de kortere werkingsduur niet de voorkeur [Working Group of the Resuscitation Council 2008, Ten Wolde 2006].
Conclusie: na behandeling van anafylaxie met epinefrine heeft dexamethason een plaats ter voorkoming van een late reactie.
Noot 21 Diagnose anafylaxie
In de literatuur zijn de meningen verdeeld bij welke criteria de diagnose anafylaxie kan worden gesteld en de parenterale toediening van epinefrine is gerechtvaardigd. Hiervoor werd een symposium georganiseerd met vertegenwoordigers uit verschillende landen om tot eenduidige criteria te komen. De resultaten hiervan zijn in een overzichtsartikel gepubliceerd. Hierin wordt gemeld dat de kans op anafylaxie groot is als de patiënt aan één van de volgende criteria voldoet:
Hierbij wordt echter de kanttekening gemaakt dat ook maatregelen nodig zijn bij patiënten met een bekende allergie en een bijna fatale allergische reactie in het verleden, die binnen enkele minuten na inname van het allergeen urticaria en erytheem ontwikkelen. Hoewel deze patiënten nog niet voldoen aan het criterium anafylactische reactie is toediening van epinefrine in deze situatie verdedigbaar [Sampson 2006]. In een overzichtsartikel met twee casussen van kinderen met anafylaxie en een begeleidend commentaar worden de bovengenoemde criteria eveneens beschreven en aanbevolen [Boeve 2007, Brand 2007].
Het Landelijk protocol ambulancezorg maakt voor de behandeling onderscheid tussen een reactie die gepaard gaat met jeuk, erytheem, urticaria en mictie en/of defeacatiedrang waarbij alleen een antihistaminicum i.v. wordt gegeven. Bij een reactie met inspiratoire stridor, bronchospasme, Quinckes oedeem of collaps en tachycardie wordt epinefrine i.m. aanbevolen. Bij hypotensie met een systolische bloeddruk < 90 mmHg wordt meteen gestart met de toediening van epinefrine i.v. [Ten Wolde 20011, Working Group of the Resuscitation Council 2008].
Overwegingen: enerzijds lijkt een anafylaxie op een klinisch continuüm dat meestal gepaard gaat met erytheem, urticaria of angio-oedeem en zich verder kan ontwikkelen tot een levensbedreigende reactie met dyspneu en shock. Anderzijds kan het zich presenteren met alleen hypotensie of shock zonder bijkomende symptomen zoals urticaria of luchtwegsymptomen. Van belang is dat de huisarts alert is op gastro-intestinale symptomen (braken, buikpijn, incontinentie) die in combinatie met klachten van de huid op een anafylaxie kunnen wijzen. Het tijdsinterval tussen expositie aan een (bekend) allergeen en het ontstaan van symptomen en de ernst van anafylaxie in het verleden spelen een belangrijke rol in het stellen van de diagnose en de inzet van epinefrine. Om praktische redenen heeft de werkgroep een voorkeur voor aangepaste criteria die zijn gebaseerd op de criteria van Sampson. Hoewel deze (en andere) nog niet in prospectief onderzoek zijn gevalideerd is de kans op een gemiste diagnose bij hantering van deze criteria waarschijnlijk klein.
Noot 22 Auto-injector met epinefrine
Bij de keuze tussen het gebruik van de auto-injector met epinefrine of een zelf bereide injectiespuit met epinefrine spelen de volgende overwegingen mee.
Voordeel van de auto-injector is dat het snel kan worden toegediend.
Nadelen van de auto-injector zijn:
Voordeel van gebruik epinefrine-ampul is dat juiste toediening van een optimale dosis beter mogelijk is. Nadeel is dat er grotere kans is op het maken van doseringsfouten bij de bereiding en tijdsverlies voor toediening kan plaatsvinden.
Overwegingen: gelet op de nadelen en de onder- dan wel overdosering bij kleine kinderen heeft het gebruik van een adrenaline-ampul (1 mg/ml) in plaats van een auto-injector de voorkeur. Hierbij is het wel van belang te letten op de juiste verdunning en dosering van epinefrine bij het klaarmaken van de injectie.
Noot 23 Controle en verwijzing na anafylaxie
In 1 tot 20% van de gevallen treedt een bifasische reactie (terugkeer van symptomen in minuten tot uren na herstel van de eerste symptomen van anafylaxie) op. Hoewel er aanwijzingen zijn dat ernstige symptomen bij de eerste presentatie en late toediening van epinefrine het risico op een bifasisch verloop verhogen ontbreken goed onderbouwde parameters om het risico op een bifasische reactie te voorspellen. De tijdsduur tussen de eerste presentatie en de bifasische reactie varieert van 1 tot 72 uur. In richtlijnen wordt geadviseerd na een anafylaxie de patiënt gedurende 4 tot 6 uur te observeren. Gelet op de onvoorspelbaarheid (van de ernst) van een bifasische reactie lijkt het raadzaam om een patiënt na behandeling van anafylaxie ter observatie naar het ziekenhuis te verwijzen [Sampson 2006, Working Group of the Resuscitation Council 2008]. Dit advies stemt overeen met het beleid beschreven bij Anafylaxie in de NHG-Standaard Voedselovergevoeligheid.
Noot 24 Hoog plaatsen benen bij anafylaxie
Tijdens een ernstige anafylaxie treedt in korte tijd hypotensie op door extravasculaire verplaatsing van vocht en vasodilatatie. Mogelijk kan op pathofysiologische gronden het hoger plaatsen van de benen bij een patiënt in liggende positie de hypovolemie enigszins verbeteren hoewel de effectiviteit van deze maatregel niet goed is onderzocht [Sampson 2006].
Noot 50 Zuurstoftoediening bij hartfalen
Hoewel de NHG-Standaard Hartfalen de toediening van 5 tot 20 liter zuurstof/min adviseert bij hypoxemie en een streefwaarde van de zuurstofsaturatie > 95% is omwille van de eenduidigheid en om praktische redenen gekozen voor toediening van 10 tot 15 liter zuurstof/min tot een streefwaarde > 94%. Na het bereiken van de streefwaarde kan worden gekozen voor titratie van de zuurstoftoediening met een zuurstofbril en toediening van 1 tot 6 liter zuurstof/min om de zuurstofsaturatie streefwaarde > 95% te behouden.
Noot 26 Wilsbekwaamheid en handelen binnen de WGBO
De Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bepaalt dat de behandelaar, voordat behandeling kan plaatsvinden, de plicht heeft de patiënt te informeren en zijn toestemming dient te verkrijgen. Als informatieoverdracht niet goed mogelijk is of als de patiënt de behandeling weigert zal formeel gezien de wilsbekwaamheid van de patiënt moeten worden beoordeeld voordat onderzoek of behandeling kan plaatsvinden. Wilsbekwaamheid betekent dat de patiënt 'in staat kan worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake'. Wilsonbekwaamheid is een juridische status en geen diagnose of eigenschap van de patiënt. Een delier of intoxicatie is bijvoorbeeld een situatie die tot tijdelijke wilsonbekwaamheid kan leiden. Bij twijfel en de mogelijkheid om diagnostiek en behandeling uit te stellen is het raadzaam hiervoor een psychiater te consulteren. Indien dit echter onmogelijk is, heeft iedere arts de bevoegdheid de wilsbekwaamheid van een patiënt vast te stellen. Voor de beoordeling van de wilsbekwaamheid kan gebruik worden gemaakt van het Stappenplan bij beoordeling van wilsbekwaamheid http://knmg.artsennet.nl/Publicaties/KNMGpublicatie/Van-wet-naar-praktijk-implementatie-van-de-WGBO-Deel-2.-Informatie-en-toestemming-2004.htm. Kernpunt hierin is dat de behandelaar zich een oordeel vormt over de beslisvaardigheid door de volgende aspecten te toetsen:
Bij (vermoedelijke) wilsonbekwaamheid, vooral als in de acute situatie weigering van behandeling in korte tijd tot de dood of ernstig letsel kan leiden, dient een vertegenwoordiger van de patiënt (partner, ouder, broer, zus of kind) om toestemming voor behandeling te worden gevraagd. Als de patiënt zich blijft verzetten, is behandeling met toestemming van een vertegenwoordiger alleen mogelijk als dit noodzakelijk is om ernstig letsel te voorkomen. Indien in de acute situatie de vertegenwoordiger niet bereikbaar is en snel handelen vereist is, kan op basis van het voorkomen van ernstig nadeel voor de patiënt tot behandeling worden overgegaan (BW boek 7 artikel 466-1 WGBO). In dergelijke situaties is het verkrijgen van een IBS niet nodig en niet zinvol, omdat hiermee alleen patiënten met (het vermoeden van) een ernstige psychiatrische stoornis kunnen worden opgenomen om gevaar af te wenden. Dwangbehandeling richt zich bij een IBS uitsluitend op het verminderen van de psychiatrische stoornis om gevaar af te wenden en kan niet worden gebruikt om een somatische (dwang)behandeling te kunnen starten [Koers 1999, Kramers 2006, Van Schaik 2007].
Noot 27 Cocaïne en agitatie
In overzichtsartikelen wordt geadviseerd bij het zogenaamde geagiteerd deliriumsyndroom, dat bij cocaïne al dan niet in combinatie met andere middelen tot een plotselinge dood kan leiden, de patiënt zo snel mogelijk te sederen en met bewaking van de ademhaling en circulatie te observeren [Das 2009, Samuel 2009].
Noot 28 Geweldsrisico
Gevalideerde instrumenten om de kans op geweld tegen hulpverleners in te schatten ontbreken. In de GGZ richtlijn Familiaal geweld bij kinderen en volwassenen 2009 worden een aantal kenmerken genoemd die mogelijk verband houden met dit risico. Deze kenmerken zijn:
Voor de inschatting van het geweldsrisico en agressie voor en tijdens het contact met een geagiteerde patiënt kan het raadzaam zijn op deze kenmerken te letten en bij twijfel de politie bij de hulpverlening te betrekken [Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie 2009].
Elementen van de-escalatietechnieken zijn het signaleren van tekenen van boosheid of agitatie, de patiënt op een gecontroleerde en kalme manier aanspreken of onderzoeken, het bieden van keuzes en de patiënt in zijn waarde laten. Gegevens over de effectiviteit van deze technieken zijn echter niet beschikbaar.
Noot 29 Lorazepam
De keuze voor oraal lorazepam is gebaseerd op adviezen uit het Handboek spoedeisende psychiatrie en heeft in de NHG-Standaard een plaats bij een alcohol- of benzodiazepine-onttrekkingsdelier [Achilles 2011].
Noot 30 Behandeling acute psychose of agitatie
Gewenste kenmerken van een kalmerend middel bij ernstige agitatie zijn onder andere: effectief en veilig in de eerste lijn toepasbaar bij verschillende oorzaken en comorbiditeit, snel werkzaam (gevaar voor de patiënt en omgeving snel geweken), beperkte duur en mate van sedatie (maakt snel diagnostiek en behandeling mogelijk).
Midazolam, haloperidol en droperidol lijken aan deze kenmerken te voldoen maar door gebrek aan wetenschappelijk onderzoek in de eerste lijn is het middel van voorkeur moeilijk te onderbouwen. Het beschikbare onderzoek is uitgevoerd op eerstehulpafdelingen van algemene ziekenhuizen of psychiatrische klinieken.
In 3 RCT's werden ernstig geagiteerde patiënten op een eerstehulpafdeling van een algemeen ziekenhuis gesedeerd met een intramusculaire injectie midazolam, haloperidol, lorazepam, droperidol of de combinatie droperidol en midazolam. In 2 onderzoeken (met 111 en 144 patiënten) werd na toediening van 5 mg midazolam sedatie bereikt na gemiddeld 15 tot 18 minuten. Na 5 mg haloperidol, 5 mg droperidol en 2 mg lorazepam werd dit respectievelijk na ongeveer 28, 30 en 32 minuten bereikt [Nobay 2004, Martel 2005]. In 1 van de onderzoeken waren zowel de tijdsduur tot sedatie als de werkingsduur van midazolam (werkingsduur 82 min) significant korter dan van lorazepam en haloperidol (werkingsduur respectievelijk 3½ en 2 uur) [Nobay 2004]. In het derde onderzoek (91 patiënten) was de mediane duur van de agitatie na toediening van 10 mg droperidol 20 min, na 10 mg midazolam 24 min en na gecombineerde toediening (beide 5 mg) 25 min (niet statistisch significant verschillend). In dit onderzoek was het risico op aanvullende sedatie (binnen 6 uur) in de midazolamgroep echter groter dan in de droperidolgroep (hazard ratio 2,31; 95%-BI 1,01 tot 4,71) [Isbister 2010]. Ademdepressie en zuurstofsaturatiedaling varieerde van 28 tot 50% na toediening van midazolam en van 6 tot 40% na toediening van droperidol. In een onderzoek werd geen statistisch significant verschil gevonden in afwijkingen van het QT-interval (bij 7%) na toediening van droperidol of midazolam [Isbister 2010]. De interpretatie van de resultaten wordt bemoeilijkt door mogelijke selectiebias in 2 onderzoeken, interventies met een vaste dosis, niet-gevalideerde uitkomstmaten en mogelijke interacties door alcoholgebruik wat bij de meerderheid van de patiënten de oorzaak van de agitatie was.
Een systematische review onderzocht de effectiviteit van benzodiazepine alleen of in combinatie met antipsychotica bij patiënten met een acute psychose (of agitatie). In 1 onderzoek (102 patiënten) werd geen statistisch significant verschil in sederend effect gevonden tussen lorazepam en placebo maar wel significant minder agitatie 24 uur na toediening van 2 tot 5 mg i.m lorazepam. Van de onderzoeken die benzodiazepinen vergeleken met antipsychotica (haloperidol) werd na pooling van 6 RCT's geen verschil in sedatie en in 2 onderzoeken geen verschil in noodzaak voor aanvullende medicatie gevonden. Wel was het risico op extrapiramidale symptomen kleiner in de benzodiazepinegroep (RR 0,17; 95%-BI 0,06 tot 0,43. De auteurs kunnen door het gebrek aan onderzoeken nog geen uitspraak doen of een benzodiazepine met of zonder een antipsychoticum de voorkeur verdient [Gillies 2005]. De evidence lijkt dus mager en de patiënten van de geïncludeerde RCT's komen vaak niet overeen met de populatie in de praktijk. Op basis van de resultaten van onderzoek lijken een snelwerkend benzodiazepine bij agressie door onbekende oorzaak en droperidol bij een bekende psychiatrische aandoening goede kandidaten voor de acute behandeling van agressie [Goedhard 2010]. De injectievloeistof van droperidol is enige tijd uit de handel geweest in verband met meldingen van acute hartdood, hoewel een causaal verband niet kon worden aangetoond. Verlenging van het QT-interval en torsades de pointes zijn bij het gebruik van droperidol en (met name bij intraveneus gebruik en in hoge dosering) bij haloperidol beschreven. Droperidol is niet geregistreerd voor de behandeling van acute agitatie.
Het landelijk protocol ambulancezorg maakt bij opwindings- of angsttoestand onderscheid tussen een toestand waarbij wanen of hallucinaties aanwezig zijn zonder intoxicatie en een toestand waarbij wanen of hallucinaties bij een intoxicatie optreden of alleen sprake is van een angst- of opwindingstoestand. Bij wanen of hallucinaties zonder intoxicatie beveelt het protocol aan 5 mg droperidol i.m. te geven en zo nodig te herhalen. Bij wanen of hallucinaties bij een intoxicatie of een angst of opwindingstoestand adviseert het protocol midazolam i.v./i.m./buccaal toe te dienen [Ten Wolde 2011]. In de acute psychiatrie wordt bij voorkeur de orale behandeling of intramusculaire behandeling met lorazepam aanbevolen bij geagiteerde patiënten. Haloperidol al dan niet in combinatie met promethazine heeft met name een plaats bij een psychotische stoornis [Achilles 2011].
Overwegingen: wat betreft de voor- en nadelen van benzodiazepinen kan worden opgemerkt dat diazepam naast een anxiolytische werking mogelijk een (te) sterk en langdurig sederend effect heeft en intraveneuze toediening bij een ernstig geagiteerde of agressieve patiënt lastig en weinig effectief is. Voor de huisarts is de parenterale toedieningsvorm van lorazepam minder goed bruikbaar omdat de injectievloeistof gekoeld bewaard moet worden. Bij opslag buiten de koelkast is de werkzaamheid bij een temperatuur beneden 25 °C, slechts gedurende 60 dagen gegarandeerd. Bovendien heeft lorazepam als mogelijk nadeel de lange werkingsduur die de diagnostiek kan bemoeilijken. Midazolam en clorazepinezuur zijn langer houdbaar. Clorazepinezuur is 3 jaar houdbaar bij bewaring < 25 °C en is verkrijgbaar in een poeder met bijbehorend oplosmiddel en kan intramusculair worden toegediend. Midazolam is eveneens intramusculair toe te dienen, werkt snel (gemiddeld na 18 minuten) en heeft een beperkte werkingsduur. Belangrijke bijwerking bij het parenteraal gebruik van benzodiazepinen is ademhalingsdepressie. Daarom is het raadzaam na toediening de ademhaling, (indien mogelijk) de saturatie, bloeddruk en pols te controleren.
Bij een patiënt met een delier kan in navolging van de gelijknamige NHG-Standaard worden gekozen voor haloperidol. Dit geldt ook voor een patiënt met een vermoedelijke psychose (www.cbo.nl/Downloads/291/rl_schizo_2005.pdf). Droperidol lijkt voor deze patiënten ook een geschikt middel. Omdat de huisarts echter meer ervaring heeft met haloperidol en de mogelijke verschillen in effectiviteit, snelheid van werking en werkingsduur klein zijn en voor de kliniek beperkte waarde hebben, kiest de werkgroep voor haloperidol.
Conclusie: bij ernstige agitatie bij een (cocaïne)intoxicatie, alcoholonttrekkingsdelier of door onbekende oorzaak waarbij orale behandeling met een rustgevend benzodiazepine niet mogelijk is, kan midazolam i.m. worden toegediend. Na toediening is controle van de ademhaling en bloeddruk aangewezen. Bij agitatie ten gevolge van een psychose of delier kan indien orale behandeling niet mogelijk is in crisissituaties haloperidol worden toegediend.
Noot 31 Status epilepticus
De omschrijving van een status epilepticus is ontleend aan de Richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging van neurologie (www.neurologie.nl/uploads/136/454/richtlijn_epilepsie_definief_2.pdf). Van oudsher werd gesproken van een status epilepticus die langer dan dertig minuten aanhield en twee of meer insulten zonder herstel van bewustzijn.
Noot 32 Epidemiologie epilepsie en koortsconvulsie
De gegevens over de incidentie van epilepsie en koortsconvulsie zijn ontleend aan respectievelijk het Nationaal Kompas Volksgezondheid en de NHG-Standaard Kinderen met koorts. http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/zenuwstelsel-en-zintuigen/epilepsie/cijfers-epilepsie-prevalentie-incidentie-en-sterfte-uit-de-vtv-2010/
Noot 33 Anti-epileptica
In een systematische review werd de effectiviteit en het risico op bijwerkingen van verschillende anti-epileptica onderzocht. Er werden 11 RCT's of quasi-gerandomiseerde onderzoeken geïncludeerd. Meta-analyse van de resultaten van 2 onderzoeken (n = 165) liet een significant effect zien van diazepam rectaal in vergelijking met placebo op de uitkomstmaat 'voortduren van het insult' (relatief risico 0,43; 95%-BI 0,30 tot 0,62). Een vergelijkbaar effect werd in 1 onderzoek (n = 137) gevonden bij vergelijking van lorazepam i.v. met placebo. Vergelijking van lorazepam met diazepam i.v. (3 onderzoeken, n = 264) toonde een kleinere kans op voortduren van het insult na toediening van lorazepam (32/130) dan na diazepam (51/134) (RR 0,64; 95%-BI 0,45 tot 0,90). In bijwerkingen (ademhalingsdepressie, hypotensie) werden geen verschillen gevonden. In 3 kleine onderzoeken waarin midazolam (i.v. of i.m.) met diazepam of lorazepam (i.v.) werd vergeleken werd geen duidelijk verschil in effectiviteit gevonden. De onderzoekers concluderen dat lorazepam beter werkt om een epileptisch insult te stoppen. Beperkingen van de systematische review zijn dat de geïncludeerde onderzoeken zeer beknopt worden beschreven en de heterogeniteit van de onderzoeken groot was (patiënten met verschillende duur van de epileptische aanval) [Prasad 2005].
Een andere systematische review onderzocht de effectiviteit en veiligheid van anti-epileptica bij kinderen die zich op de eerstehulpafdeling of het ziekenhuis meldden met een acuut tonisch-clonisch insult van verschillende duur.
Uit 1 onderzoek (n = 61) bleek dat lorazepam i.v. (0,05 tot 1,0 mg/kg) even effectief is als diazepam i.v. (0,3 tot 0,4 mg/kg) in het beëindigen van het insult en waarschijnlijk minder kans op ademhalingsdepressie geeft (RR 0,18; 95%-BI 0,02 tot 1,37). In een ander geïncludeerd onderzoek (n = 219) stopte midazolam (0,5 mg/kg) in het wangslijmvlies na een mediane duur van 8 minuten sneller en bij 56% binnen 10 minuten het insult in vergelijking met 0,5 mg/kg diazepam rectaal. Na toediening van diazepam was dit na een mediane duur van 15 min (hazard ratio 0,7; 95%-BI 0,5 tot 0,96) en bij 27% het geval (RR 2,1; 95%-BI 1,5 tot 2,9). Het risico op een ademdepressie verschilde niet significant (midazolam: 5%, diazepam: 6%) [McIntyre 2005]. Intranasaal midozolam bleek even effectief als diazepam i.v. en had door het toedieningsgemak sneller effect bij kinderen die zich presenteerden met een aanhoudende koortsconvulsie. Het insult stopte 6 (6,3 tot 6,7) in plaats van 8 (7,9 tot 8,3) minuten na binnenkomst in het ziekenhuis [Appleton 2008]. In een prospectief tweedelijnsonderzoek werden kinderen met epilepsie (n = 358) gerandomiseerd tussen behandeling thuis door de verzorger met midazolam nasaal (0,2 mg/kg) of diazepam rectaal (0,3 tot 0,5 mg/kg) bij een insult dat langer dan 5 minuten duurde. Na een follow-up van ruim 2 jaar bleek uit de geregistreerde gegevens van de ouder/verzorger dat het insult na toediening midazolam (n = 50) en diazepam (n = 42) 3 tot 4 minuten duurde en niet significant verschilde. De ouders/verzorgers waren over het algemeen meer tevreden over de nasale toediening van midazolam (via een opzetstukje op een injectiespuitje) dan over de rectale toediening van diazepam. Beperkingen van het onderzoek waren onder andere de geselecteerde patiëntengroep en het ontbreken van blindering van de onderzoeker (verzorger) en patiënt [Holsti 2010]. In een klein prospectief onderzoek (n = 43, niet in de review van Appleton beschreven) bij kinderen in de leeftijd van 2 maanden tot 12 jaar die met een epileptisch insult of koortsconvulsie (n = 12) op de eerste hulp kwamen werd geen verschil in effectiviteit gevonden tussen midazolam aangebracht op het mondslijmvlies (0,25 mg/kg) en diazepam (0,3 tot 0,5 mg/kg) toegediend per rectiole [Baysun 2005]. Het Landelijk Protocol Ambulancezorg adviseert toediening van zuurstof en midazolam i.v./buccaal/rectaal.
De richtlijn epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie uit 2006 adviseert eerst diazepam rectiole en eventueel midazolam i.m. of in wangzak als alternatief [Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006].
Overwegingen: uit het beschikbare tweedelijnsonderzoek blijkt dat diazepam, lorazepam en midazolam effectief zijn om een aanhoudende epileptische aanval te stoppen. Hoewel lorazepam intraveneus bij volwassenen mogelijk wat effectiever is kan diazepam rectaal (indien mogelijk) snel worden toegediend. Bij onvoldoende effect (eventueel na herhaling van de toediening) is behandeling met midazolam 0,1 mg/kg intramusculair of oromucosaal (0,25 mg/kg) zowel bij kinderen als volwassenen een goed alternatief. Mogelijk is nasale toediening van midazolam een mogelijkheid als meer gegevens beschikbaar komen over de effectiviteit van deze toedieningsmethode en een praktische toedieningsvorm algemeen beschikbaar is [Tenk 2003].
Noot 34 Doseringsadviezen anti-epileptica
Voor de doseringen is gebruikgemaakt van adviezen in de NHG-Standaard Kinderen met koorts, het Informatorium en de richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie [KNMP 2011, Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006].
Noot 35 Couperen van epileptisch insult
Het advies een epileptisch insult dat langer dan vijf minuten aanhoudt met medicatie te couperen is gebaseerd op Richtlijn Epilepsie van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Hierin wordt beschreven dat er aanwijzingen zijn gevonden dat bij een persisterend insult de kans om het insult te couperen kleiner wordt en de uitkomsten bij kinderen en volwassenen ongunstiger dan bij coupering van het insult bij een aanvalsduur van vijf minuten [Nederlandse Vereniging voor Neurologie 2006].
Noot 36 Zuurstoftoediening bij status epilepticus
De effectiviteit van zuurstoftoediening tijdens een epileptische aanval is niet goed onderzocht en de praktische uitvoerbaarheid van zuurstoftoediening in de eerste lijn is beperkt. In schriftelijk commentaar laat de Nederlandse Vereniging voor Neurologie weten dat door de ineffectieve adembewegingen en spasme van de ademhalingsmusculatuur tijdens een insult, zuurstoftoediening door de huisarts geen prioriteit heeft. De werkgroep adviseert daarom allereerst medicatie toe te dienen bij een insult en indien mogelijk en beschikbaar zuurstoftoediening te overwegen bij respiratoir falen.
Noot 37 Incidentie opiaatintoxicatie
In het Jaaroverzicht 2010 van Acute vergiftigingen bij mens en dier van het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum zijn geen gegevens gevonden over meldingen of informatieverzoeken over opiaatintoxicatie (www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten/660100005.pdf) [Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu 2010]. In de Verenigde Staten neemt de incidentie van ongewilde overdosering met opiaten toe. Een van de mogelijke oorzaken is de toename in voorschriften van langwerkende opiaten bij chronische pijn [Okie 2010].
Noot 38 Naloxon
Naloxon is een opioïdreceptorantagonist en effectief in het opheffen van ademhalingsdepressie en verminderd bewustzijn ten gevolge van opiaten. In de literatuur wordt, naast intraveneuze toediening van naloxon, ook de mogelijkheid van intramusculaire en subcutane toediening genoemd. Intraveneuze toediening heeft de voorkeur, maar na intramusculaire of subcutane toediening wordt waarschijnlijk ook snel een effect bereikt [Sporer 1999, Martin 1976].
In een prospectief onderzoek in Oslo is het vóórkomen van bijwerkingen onderzocht bij patiënten met een vermoedelijke opioïdoverdosis die door ambulancepersoneel ter plekke met naloxon werden behandeld. In een jaar tijd werden 1192 episodes met naloxon behandeld (0,4 mg tot 2,4 mg intramusculair) waarbij in 45% van de gevallen bijwerkingen werden gemeld. Een groot deel hiervan (33%) hield verband met ontwenningsverschijnselen (gastro-intestinale klachten, agressiviteit, rillingen, zweten, tremor). Andere bijwerkingen waren verwardheid (32%), hoofdpijn (22%), epileptische insulten (4%). Bij 3 episodes werd de patiënt vanwege bijwerkingen gehospitaliseerd. De auteurs concluderen dat prehospitale behandeling van een opioïdoverdosering veilig kan plaatsvinden. Voor de genoemde dosering is gebruikgemaakt van het Informatorium en het kinderformularium (www.kinderformularium.nl) en komt overeen met de richtlijn van het Landelijk Ambulance protocol [Buajordet 2004, KNMP 2011, Ten Wolde 2011].
Noot 39 Begrippen met betrekking tot pijn
De begrippen zijn gebaseerd op multidisciplinaire richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen [Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen 2011].
Noot 40 Pijnschalen
Voor het al of niet starten van de pijnbehandeling is het oordeel van de patiënt over de mate van pijn leidend. Hoewel pijnmeetinstrumenten voornamelijk zijn onderzocht bij chronische pijn en meting in de spoedzorg om praktische redenen soms niet mogelijk (bijvoorbeeld door aard van het letsel), zijn de verbale NRS en de VRS (vooral bij jongere kinderen en ouderen) het meest bruikbaar en valide om de mate van pijn te beoordelen. De pijnmeetinstrumenten kunnen ook worden gebruikt om het effect van de pijnstilling te vervolgen en de overdracht naar andere zorgverleners in de acute zorgketen vergemakkelijken. Een NRS-score < 4 (geen of milde pijn) wordt als acceptabel pijnniveau en/of adequaat behandelde pijn aangemerkt, tenzij de patiënt aangeeft nog te veel pijn te ervaren [Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen 2011].
Noot 41 Pijnstilling bij acute buikpijn
De auteurs van een systematische review onderzochten onder andere de verandering in het welzijn van patiënten met buikpijn die in afwachting van verdere diagnostiek en behandeling wel of geen pijnstilling kregen toegediend. Er werden 8 RCT's (n = 922) geïncludeerd met patiënten (> 14 jaar) die zich met acute buikpijn sinds 1 week op de Eerste Hulp meldden. Tussen patiënten die een opiaat of placebo kregen werden geen verschillen gevonden in onder andere de aangevraagde onderzoeken, het aantal fout-diagnosen en de behandelingsbeslissingen. De patiënten in de interventiegroep hadden minder pijn en in 2 onderzoeken werd het welzijn van patiënten geregistreerd en hoger gescoord dan in de placebogroep [Manterola 2011]. In de NHG-Standaard Diverticulitis wordt geconcludeerd dat er geen bewijs is dat analgetica de klinische beoordeling bij buikklachten minder betrouwbaar maken. In 2 overzichtsartikelen waarin 4 RCT's (n = 60 tot 108) worden besproken bij kinderen met acute buikpijn of appendicitis in de tweede lijn concluderen de auteurs dat pijnstilling bij kinderen effectief is. Er werden geen aanwijzingen gevonden dat pijnstilling het diagnostisch proces bemoeilijkt. Onderzoek met grotere patiëntenaantallen is echter nodig om hier uitsluitsel over te geven [Sharwood 2009, Anderson 2008].
Noot 42 Fentanyl en morfine bij pijn
In de multidisciplinaire richtlijn Pijnbehandeling bij traumapatiënten in de spoedzorgketen worden fentanyl en morfine aangemerkt als opioïden van eerste keus bij matige tot ernstige pijn (NRS ≥ 7). Fentanyl i.v. is het opioïd van eerste keus voor pijnbehandeling in de prehospitale zorg, als een snel- en kortwerkend middel gewenst is, tenzij er sprake is van hypovolemie of de ademhaling niet kan worden ondersteund of veilig gesteld. Morfine i.v. is het middel van eerste keus in de spoedzorgketen wanneer langer werkende pijnstilling geïndiceerd is bij matige tot ernstige pijn. Indien mogelijk is het ook bij ernstige pijn zinvol inname van paracetamol 1000 mg te adviseren in verband met het agonistisch effect in combinatie met opiaten. Andere toedieningsvormen (intranasaal, oraal, sublinguaal of via verneveling) zijn volgens de auteurs van de richtlijn het overwegen waard maar er is weinig onderzoek beschikbaar om dit te onderbouwen. Omdat de huisarts de meeste ervaring heeft met de gebruikelijke toedieningsvormen (s.c. of i.v.), hebben deze de voorkeur [Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen 2011].
Noot 43 Behandeling van koliekpijn
In een meta-analyse van RCT's (n = 116) die onder andere NSAID's (2 diclofenac en 1 indomethacine) met placebo vergeleek, werd de effectiviteit van NSAID's bij een niersteenkoliek aangetoond. Het percentage van patiënten dat na toediening van een NSAID binnen 20 tot 30 minuten volledige pijnstilling bereikte was 2 maal zo groot dan na toediening van een placebo (RR 2,3; 95%-BI 1,8 tot 3,1) [Labrecque 1994]. In 1 RCT met patiënten met een galsteenkoliek verdween bij 21 van de 27 patiënten na toediening van 75 mg diclofenac de pijn volledig, na toediening van placebo was dit bij 7 van de 26 patiënten het geval [Akriviadis 1997]. Een gunstig effect van 75 mg diclofenac i.m. in vergelijking met placebo werd ook in een ouder onderzoek gevonden bij patiënten met aangetoond galsteenlijden [Broggini 1984]. In een systematische review werden de voor- en nadelen van het gebruik van NSAID's en opioïden voor de behandeling van een niersteenkoliek onderzocht. Er werden 20 RCT's (n = 1613) gevonden waarvan de resultaten door heterogeniteit niet konden worden gepooled. Gecombineerde analyse van 9 onderzoeken leverde een (niet significant) lagere pijnscore op na het gebruik van NSAID's in vergelijking met opioïden. Na toediening van NSAID's was de kans op aanvullende pijnstilling binnen 4 uur kleiner dan na het gebruik van opioïden (relatief risico 0,72; 95%-BI 0,55 tot 0,95). Dit gold ook voor de kans op braken (met name na toediening van pethidine) (RR 0,35; 95%-BI 0,23 tot 0,53). Binnen de groep NSAID's en opioïden werden geen verschillen in effectiviteit gevonden. Er werden geen onderzoeken met fentanyl gevonden [Holdgate 2005a]. In een RCT werd een lagere pijnscore gevonden na toediening van een combinatie van ketorolac (NSAID in Nederland niet verkrijgbaar) en morfine dan na toediening van de afzonderlijke middelen alleen [Safdar 2006].
De effectiviteit van butylscopolamine bij koliekpijn is in 2 RCT's onderzocht. In een onderzoek bij patiënten met een galsteenkoliek had 92% van de 73 patiënten na toediening van 75 mg diclofenac i.m. na 4 uur geen pijn meer. In de scopolaminegroep (ook i.m. toegediend) was dit bij 70% (p = 0.037) het geval. Overigens was het aantal patiënten dat in het verdere verloop een cholecystitis ontwikkelde in de butylscopolaminegroep groter dan in de diclofenacgroep resp. 53% en 17% (p = 0.003) [Kumar 2004]. In het andere onderzoek (n = 178) had toevoeging van butylscopolamine (i.m.) aan de standaard pijnbehandeling met morfine geen meerwaarde in vergelijking met placebo voor wat betreft de behoefte aan aanvullende pijnstilling [Holdgate 2005b].
Conclusie: bij koliekpijn hebben NSAID's de voorkeur. Bij onvoldoende effect of contra-indicaties is morfine een goede tweede keus.
Noot 44 Geactiveerde kool
Geactiveerde kool ontleent zijn werkzaamheid aan het grote oppervlak waaraan toxische stoffen zich kunnen binden. Omdat sommige middelen zich niet aan actieve kool binden is toediening van actieve kool na inname van bijvoorbeeld metalen, zuren, logen, alcoholen (ethanol, methanol) niet zinvol. Of toediening één uur na inname van aan geactiveerde kool bindende middelen nog zinvol is zijn de meningen verdeeld. In het algemeen wordt dit afgeraden tenzij het een middel betreft dat traag wordt geabsorbeerd of samen met een anticholinerg middel is ingenomen [De Vries 2005]. De plaats van actieve kool is beperkt, omdat orale toediening van de gewenste dosis vooral bij kinderen lastig kan zijn, er vaak een patient delay is en de toediening onder andere gecontra-indiceerd is bij bewustzijnsdaling en een onbeschermde luchtweg door inadequate slik- en hoestreflex. Overige contra-indicaties zijn: afwezigheid van maag-darmmotiliteit, darmobstructie, tractus-digestivusbloeding, darmperforatie of een recente buikoperatie.
Noot 45 Acute dystonie
Acute dystonie gaat gepaard met abnormale houdingen of spasmen van de spieren van hoofd, hals, ledematen of romp. De klachten kunnen enkele dagen na het starten of ophogen van de behandeling met antipsychotica optreden. Anti-emetica en antivertigomiddelen (metoclopramide, promethazine, cinnarizine, flunarizine), antidepressiva (SSRI's, tricyclische antidepressiva), antimalariamiddelen ((hydro)chloroquine), anticonvulsiva (carbamazepine, fenytoïne), diazepam en cocaïne kunnen echter ook een acute dystonie veroorzaken. Als risicofactoren worden onder andere jonge leeftijd, acute dystonie in de voorgeschiedenis, recent cocaïnegebruik en mannelijk geslacht genoemd. Een levensbedreigende dystonie met een bedreigde ademweg (stridor bij een laryngospasme) komt zelden voor [Van Harten 1997].
Noot 46 Behandeling van fluxus post partum
Op grond van het bijwerkingenprofiel van methylergometrine (hoofdpijn , hypertensie, huiduitslag, buikpijn gaat de voorkeur uit naar het gebruik van oxytocine boven methylergometrine. Nadeel van het gebruik van oxytocine is dat de ampul bij kamertemperatuur (beneden 30 °C) maximaal 3 maanden houdbaar is. Indien gekoeld (2 tot 8 ºC) is de houdbaarheid 5 jaar. Ook in het Landelijk Protocol Ambulancezorg is voor oxytocine gekozen. De werkingsduur van oxytocine is echter korter dan van methylergometrine zodat herhaling van de toediening of vervolgbehandeling met een druppelinfuus nodig kan zijn [Commissie Farmaceutische Hulp 2011]. Uit de resultaten van een Cochrane-review blijkt dat aanvullende toediening van misoprostol geen meerwaarde heeft [Mousa 2007].
Noot 47 Behandeling clusterhoofdpijn
In een RCT behandelden 109 patiënten bekend met clusterhoofdpijn zichzelf thuis bij opeenvolgende aanvallen afwisselend met 12 liter/min zuurstof of met 12 liter/min omgevingslucht gedurende 15 min. Analyse na 4 aanvallen liet zien dat tijdens behandeling met zuurstof 78% (95%-BI 71 tot 85%) na 15 minuten pijnvrij was, bij behandeling met omgevingslucht (placebo) was dit bij 20% (95%-BI 14 tot 26%) het geval [Cohen 2009]. Als alternatief of aanvullend op zuurstofbehandeling zijn triptanen (sumatriptan en zolmitriptan) effectief gebleken. In een systematische review werd een number needed to treat van 2,3 (95%-BI 1,9 tot 3,2) gevonden om pijnverlichting na 15 minuten te bereiken bij vergelijking van 6 mg sumatriptan s.c. met placebo [Law 2010]. De keuze voor zuurstof of sumatriptan stemt overeen met adviezen bij clusterhoofdpijn in de richtlijn Richtlijnen diagnostiek en behandeling chronische recidiverende hoofdpijn zonder neurologische afwijkingen van de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (www.neurologie.nl/uploads/136/1169/richtlijn_hoofdpijn_versie_2008.pdf).
© Nederlands Huisartsen Genootschap 2012